原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(年版)
治疗原则及方案
• 2．紧急治疗：
• 其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血 压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用 纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。如上述治疗措 施仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ (rhFⅦa)(证据等级4)。
治疗原则及方案
• 3．新诊断ITP的一线治疗
不同性别、年龄人群平均年发病率 (n = 1145)
临床表现
• 出血症状一般与血小板计 数负相关
• 部分重度血小板减少患者 无出血症状或仅轻度出血
• 老年患者出血发生率明显 高于年轻患者
根据不同年龄组估计的年出血率
发病机制
• 该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受， 导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产 生血小板不足。Βιβλιοθήκη 血小板减少等。诊断要点
• 5．诊断ITP的特殊实验室检查： • ①血小板抗体的检测： • 可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。 • 主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一
线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；单克隆 丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症等罕 见的复杂疾病。 • 但该试验不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。
• 阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不 可或缺的重要方面
ITP发病机制
A Bone
NOCOTNhhhoelnrdrrworsoomemMnntMibcaioIcolITodTpIPdPeToelPi+eltin
C
Normal Platelet Destruction
Body Pool B
成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版)
成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中
国指南(2023版)
该指南旨在为成人原发免疫性血小板疾病的诊断和治疗提供指导。
以下为该指南的要点：
诊断原则：
- 了解病史和临床表现，包括过去的出血症状和替代治疗史。
- 进行全面的身体检查，包括血小板计数和相关实验室检查。
- 排除其他引起血小板减少的原因，如感染、药物反应等。
血小板计数及定义：
- 临床诊断血小板计数应低于150 × 10^9/L。
- 以血小板自动计数仪测得的结果为准。
诊断标准：
- 定位到骨髓活检。
- 在其他引起血小板减少的因素排除后，需满足以下条件：血小板计数低于100 × 10^9/L，骨髓巨核细胞正常或增多，无明显的骨髓纤维化。
治疗原则：
- 针对不同类型的原发免疫性血小板疾病，采用个体化治疗方案。
- 对于无出血症状的患者，根据血小板计数和骨髓巨核细胞情况，进行观察和监测，避免过度治疗。
- 必要时使用免疫抑制剂和激素治疗，以及其他辅助治疗手段。
该指南提供了详细的诊断和治疗步骤，旨在帮助临床医生正确
识别和治疗成人原发免疫性血小板疾病。
请注意，以上内容摘自2023年版《成人原发免疫性血小板疾
病诊断与治疗中国指南》，具体内容可能因指南版本更新而有所改变，请确保查阅最新版本指南以获取准确信息。
参考文献：
- 中国血液学会. (2023). 成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版). 上海：上海科学技术出版社.。
原发性血小板增多症的诊断与治疗
药物治疗
抑制血小板生成药物
通过抑制巨核细胞的生成，减少血小板的产生。常用药物包括羟 基脲、阿那格雷等。
血小板功能抑制剂
这类药物通过抑制血小板的黏附、聚集等功能，减少血栓形成的风 险。常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
细胞因子抑制剂
针对血小板增多症的特定细胞因子进行抑制，如JAK2抑制剂等， 可用于治疗特定类型的原发性血小板增多症。
免疫调节治疗
探索利用免疫调节剂调节机体免疫 功能，从而抑制血小板过度生成的 治疗方法。
THANKS 感谢观看
预后评估
患者的预后与年龄、并发症、治疗反应等因素有关。 一般来说，年轻患者、并发症少、治疗反应好的患者 预后较好。而老年患者、伴有严重并发症、治疗反应 差的患者预后较差。
疾病转化
原发性血小板增多症患者长期血小板增多可能导致骨 髓纤维化、真性红细胞增多症等疾病转化。因此，患 者需要定期随访，监测病情变化。
患者需定期进行门诊随访 ，以便及时了解病情变化 和治疗效果，调整治疗方 案。
血小板计数监测
定期监测血小板计数，以 评估治疗效果和预测病情 恶化风险。
并发症筛查
定期筛查可能出现的并发 症，如血栓形成、出血等 ，以便及时发现并采取相 应治疗措施。
心理支持与疏导
心理辅导
为患者提供心理辅导服务 ，帮助他们建立积极的心 态，应对疾病带来的压力 和焦虑。
体征：体检可发现患者皮肤黏膜出血点、紫癜等出血倾向。部分患者可能出现脾肿 大。实验室检查显示血小板计数明显升高。
请注意，这里提供的信息仅供参考，并不能替代专业医生的诊断和建议。如有疑虑 或症状，请及时就医并遵循医生的治疗建议。
02 诊断方法
血常规检查
血小板计数
ITP中国专家共识解读全文
(5)诊断ITP的特殊实验室检查：①血小板抗体的检
测：可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有 助于ITP的诊断，主要应用于下述情况：骨髓衰竭
合并免疫性血小板减少、一线及二线治疗无效的 ITP患者、药物性血小板减少及罕见的复杂疾病 (如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导 的血小板无力症)。血小板抗体的检测不能鉴别原
可以选用环磷酰胺、联合化疗、霉酚酸酯及造血干细胞移 植等，也可选择中药临床试验。
四、疗效判断
1．完全反应(CR)：治疗后PLT≥100×109／L、无出血症状。 2．有效(R)：治疗后PLTI>30 X 109／L、至少比基础血小板
计数增加2倍、无出血症状。 3．无效(NR)：治疗后PLT<30×109／L者血小板计数增加不
到基础值的2倍或者有出血症状。 在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7 d。
谢谢！
该病主要发病机制：①体液和细胞免疫介导的血 小板过度破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细
胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。阻止 血小板过度破坏和促血小板生成已成为ITP现代治 疗不可或缺的重要方面。
二、诊断要点
1．ITP的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如 下： (I)至少2次实验室检查血小板计数减少，血 细胞形态 无异常。(2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓 检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍。 (4)必须排除其他继发性血小板减少症，如自身免 疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、 骨髓增生异常[再生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异 常综合征(MDS)]、恶性血液病、慢性肝病脾功能 亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感 染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少 以及先天性血小板减少等。
原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识
一、 名词和术语
按骨髓纤维化 （MF） 研究和治疗国际工作组（IWG-MRT） 达成的术语共识， 推荐使用:
PMF 真性红细胞增多症后MF （Post-PV MF） 原发性血小板增多症 （ET） 后MF （Post-ET MF）。
二、 诊断程序
1. 病史采集
必须仔细询问患者年龄、 有无栓塞病史、 有无心血管高 危因素 （如高血压、 高血脂、糖尿病、 吸烟和充血性心 力衰竭）， 有无疲劳、 早饱感、 腹部不适、 皮肤瘙痒和 骨痛， 有无活动力、 注意力、 此前1年内体重下降情况， 有无不能解释的发热（>37.8 ℃） 或重度盗汗及其持续时 间， 家族有无类似患者等。建议采用骨髓增殖性肿瘤总症 状评估量表 （MPN-SAF-TSS） 对患者进行症状负荷评估。
DIPSS分组：低危（0 分）、中危-1（1 或2 分）、中危-2 （3 或4 分）、高危（5 或6分）。
DIPSS-Plus 分组：低危（0 分）、中危-1（1 分）、中危2（2 或3 分）、高危（4~6 分）
针对中国PMF 患者特征修订的IPSS（IPSSChinese）或 DIPSS（DIPSS-Chinese）积分如下：
MF-1 疏松的网状纤维， 伴有很多交叉， 特别是血管周 围区
MF-2 弥漫而且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 偶尔仅有局灶性胶原纤维和（或）局灶性骨硬 化
MF-3 弥漫且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 有 粗胶原纤维束， 常伴有显著的骨硬化
2. PMF的诊断标准： 采用2014年修订的WHO（2008） 诊断标准（表2）。由于 80%~90%的PMF患者有JAK2 V617F、 CALR或MPL基因突变， 因此， 修订标 准中将WHO （2008） PMF主要诊断标准中第3条修订为 “有JAK2、 CALR或 MPL突变”， 在次要诊断标准增加 “有克隆性标志 （如异常染色体核型） 或无反应性骨髓纤维化证据”。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版全文)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版全文）一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。
该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。
老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。
部分患者有乏力、焦虑表现。
ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。
中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。
ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。
结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。
二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。
除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。
2．脾脏一般不增大。
3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。
4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。
原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)
∙标准与讨论∙原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.10.001通信作者：肖志坚，中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院，Email ：zjxiao@ ；马军，哈尔滨血液病肿瘤研究所，Email ：majun0322@Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of essential thrombcythaemia （2016）Leukemia and Lymphoma Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Xiao Zhijian,Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS &PUMC,Tianjin 300020,China.Email:zjxiao@;Ma Jun,Harbin Institute of Hematology &Oncology,Harbin 150010,China.Email:majun0322@为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症（ET ）患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。
一、诊断程序1.病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家族有无类似患者等。
原发性血小板增多症发病机理与诊断治疗
原发性血小板增多症发病机理与诊断治疗摘要】原发性血小板增多症 ( essential thrombocythemia, ET)是一种以骨髓中巨核细胞异常增生导致外周血中血小板计数增多为主要临床特点的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferativeneoplasm, MPN)。
由于JAK2V617F 的发现对ET研究的重要意义，WHO已经对 ET的诊断标准进行了修订。
由于JAK2/MPL 突变均需启动JAK-STAT信号转导通路，可用于靶向治疗的特异性JAK2激酶抑制剂已经被设计出来，并已进入临床试验。
【关键词】原发性血小板增多症发病机理诊断治疗【中图分类号】R558+.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）23-0170-02一、 ET 的诊断标准我国排除标准有（1）无真性红细胞增多症的证据，红细胞数正常或Hb＜185g/L（男）或165g/L（女），血清铁正常或红细胞平均体积正常。
（2）无慢性粒细胞性白血病的证据：无Ph1染色体和BCR/ABL融合基因。
（3）无慢性原发性骨髓纤维化的证据：胶原纤维变性缺如，网状纤维变性微量或缺如。
（4）无MDS的证据：无de（l5q），t（3；3）（q21；q26），inv（3）（q21；q26）等染色体异常，亦无粒细胞发育障碍，无小巨核细胞或很少。
（5）无由于下列原因引起的继发性血小板增多的证据：炎症或感染、肿瘤、脾切除术后。
JAK2V617F突变的发现是ET分子学发病机制研究的重大进步，并且JAK2V617F的检测已经用于对ET的临床诊断。
2008年WHO对ET的诊断标准：（1）血小板计数≥450×109/L；（2）骨髓巨核细胞增生，形态为较大的成熟巨核细胞，没有或仅有轻微的有核细胞或红系增生；（3）除外CML、PV、PMF、MDS 或其它MPN；（4）JAK2V617F或其它遗传学标志阳性，或除外反应性血小板增多。
原发性血小板增多症诊疗规范2022版
原发性血小板增多症诊疗规范2022版原发性血小板增多症（essentia1.thrombocythemia,ET）系主要累及巨核细胞系的MPN。
其特征为外周血中血小板持续增多,且伴功能异常，骨髓中巨核细胞过度增殖，临床表现有自发出血倾向及或有血栓形成,约半数患者有脾大。
年发病率为（1.~2.5）∕10万。
中位发病年龄60岁（范围2~90岁），好发于50~70岁。
女：男为1.3：1。
【病因与发病机制】ET的发病机制仍不明确，皿2V617F突变发生率为23%~57%,MP1.W5/5Z/K基因突变见于3%-5%的ET和8%~10%的PMF患者。
在67%~82%的ET和80%~88%的PMF患者中检测到钙网蛋白（Ca1.retiCUIin,CA1.R）基因突变。
CA1.R突变可激活JAK-STAT信号传导通路，并可能存在其他分子机制。
其出血机制是由于血小板量虽多，但有功能缺陷，如血小板黏附及聚集功能减退、释放功能异常、血小板第3因子活性降低、5-轻色胺减少等;部分患者有凝血功能异常，如纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、因子呱的减少，可能是由于凝血因子消耗过多引起。
活化的血小板产生血栓素，引起血小板强烈的聚集释放反应，形成微血管栓塞,进一步发展为血栓。
【临床表现】（一）一般症状起病隐匿。
约有20%的患者，尤其年轻患者,发病时无症状，偶尔因血小板增多及脾大进一步检查而确诊。
（二）血栓形成及出血出血为自发性，可反复发作，以胃肠道出血常见，也可有鼻及齿龈出血、血尿、呼吸道出血、皮肤及黏膜瘀斑，偶有脑出血，引起死亡。
血栓发生率较出血少。
血栓形成是ET发病和死亡的主要原因，国内统计30%病例有动脉或静脉血栓形成，动脉血栓形成多见,可发生在中枢、冠状动脉、外周动脉引起相应的疾病和症状。
静脉以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位。
（三）脾大见于50%-80%的病例，一般为轻到中度肿大，少数患者有肝大，巨脾少见。
（四）骨髓纤维化转化部分ET可以进展至骨髓纤维化，在诊断为ET后第一个10年及第二个10年,骨髓纤维化发生率分别为3%~10%及6%-30%o发生ET后骨髓纤维化的临床预后与PMF相似。
原发性血小板增多症诊断与治疗PPT
保持良好的心 态，避免过度
紧张和焦虑
日常护理
保持良好的生活习惯，避免过 度劳累和熬夜
保持良好的饮食习惯，避免辛 辣刺激性食物
保持良好的心理状态，避免过 度紧张和焦虑
定期进行身体检查，及时发现 并治疗疾病
并发症的预防与护理
定期监测：定期检 查血常规，关注血 小板计数
健康生活方式：保 持健康饮食、适量 运动，避免过度疲 劳
影像学检 查：X线、 CT、MRI 等
诊断标准： 符合诊断 标准方可 确诊
治疗方案： 根据病情 制定个体 化治疗方 案
诊断方法
血常规检查：观察 血小板计数和形态
骨髓检查：观察骨 髓增生程度和血小 板生成情况
基因检测：检测 JAK2基因突变情 况
影像学检查：观察 脾脏大小和形态， 判断脾功能
鉴别诊断
400x10^9/L
骨髓检查：骨 髓增生活跃， 巨核细胞增多
基因检测： JAK2基因突变
排除继发性血 小板增多症： 如骨髓增生性 疾病、慢性炎
症等
诊断流程
病史采集： 了解患者 病史、家 族史、生 活习惯等
体格检查： 观察患者பைடு நூலகம்皮肤、黏 膜、淋巴 结等部位 有无异常
实验室检 查：血常 规、骨髓 穿刺、基 因检测等
随访内容：包括 血常规检查、脾 脏大小、骨髓检 查、基因检测等
治疗调整：根据复 查和随访结果，调 整治疗方案，确保 治疗效果和患者生 活质量
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汇报人：
预后评估
预后良好：治疗后血小板计 数恢复正常，无并发症
预后因素：年龄、性别、疾 病严重程度、治疗效果等
预后不良：治疗后血小板计 数持续升高，出现并发症
预后监测：定期复查血小板 计数、骨髓检查等，评估治
2023原发性血小板增多症诊断和治疗
2023原发性血小板增多症诊断和治疗原发性血小板增多症（ET）是费城染色体阴性的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN）中较常见的亚型，年发病率为1~2.5∕10万,发病高峰年龄在50-70岁。
ET 起源于骨髓造血干/祖细胞的克隆性疾病，表现为巨核细胞过度增殖从而导致血小板计数明显增高。
ET的发病机制为基因突变或其他因素导致JAK-STAT信号通路高度活化。
ET的驱动基因突变包括JAK2V617F、钙网蛋白基因（CA1R）及骨髓增殖性白血病蛋白基因（MP1）突变，分另!!占50%~60%、15%~35%及2%~4%.20%~30%的患者存在MPN非特异性基因突变（包括信号通路、转录因子、DNA甲基化、组蛋白甲基化以及剪接基因等\一、典型病例患者，女，28岁，因孕检发现”血小板增多4周”入院。
入院4周前血常规：WBC1o.53χ109/1、RBC4.6×1012∕1x HGB123g∕1x红细胞压积（HCT）36%、P1T1180×109/1、中性粒细胞绝对计数ANC）7.4×109/1,无不适症状。
3d前复查血常规：WBC9.46χ109/1、RBC4.8×1012∕1x HGB130g/1、HCT38%、P1T1460×109∕1s ANC6.9×109∕1z未治疗。
既往体健，无吸烟、饮酒史，妊娠16周，孕1产0,否认家族类似病史及遗传病史。
入院后血常规：WBC9.56χ109/1、RBC4.7×1012∕1x HGB125g/1、HCT37%、平均红细胞体积（MCV）85.7f1、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）28pg、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）327g/1、P1T1582×109∕1.ANC7.1×109∕1;外周血乳酸脱氢酶（1DH）176U∕1（参考值0~248U/1）;血管性血友病因子（VWF）抗原77%（参考值50%~160%）,VWF活性58.1%（参考值48.8%~163.4%）;肝肾功能、电解质、铁代谢、C反应蛋白、凝血功能、肿瘤标志物、抗核抗体谱、狼疮抗凝物及抗磷脂抗体均未见异常。
原发性血小板增多症诊断与治疗
骨髓增生性疾病（MPD）指骨髓细胞不断克隆性生 殖的一组肿瘤性疾病，也称骨髓增生性肿瘤。典型 MPD分为慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞 增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原 发性骨髓纤维化（PMF），各亚型可互相转化或转 化为其他疾病。
五、治疗
ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，因 此，现 今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组 来加以 制定。血小板计数应控制在<600× 109/L，理想目 标值为400×109/L。
五、治疗
（1）无血栓病史：①年龄<60 岁、无 心血管危险因 素（CVR） 或JAK2V617突变者，可采用观察随诊 策略；②年龄< 60岁、有CVR或JAK2V617突变者， 给予阿司匹林 100 mg 每 日 1 次 ；③年 龄 <60 岁 、有 CVR 和 JAK2V617突变且PLT<1 000×109/L者 ，给予阿司匹 林 100 mg 每日 1 次；④年龄≥60 岁、 无 CVR 或 JAK2V617突变者给予降细胞治疗+阿司 匹林100 mg每日1次；⑤年龄≥60岁、有CVR或 JAK2V617 突变者给予降细胞治疗+阿司匹林100 mg 每日2 次；⑥任何年龄、PLT>1 500×109/L的患者 ，给予降细 胞治疗
五、治疗
（2）有动脉血栓病史： （3）有静脉血栓病史： （4）治疗选择的动态调整：在病程中应对患者 进
预后：进展缓慢，多年保持良性，10%可转化为其 他类型骨髓增生性疾病
原发性血小板增多症诊断与治疗
一、诊断程序
1. 病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血 管性 头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发 绀 等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙 痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高 危 因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血 性心 力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性 缺血发 作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、 肝静脉、 门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家 族有无类 似患者等。建议在初诊时及治疗过程中评 估患者 疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表 （MPN-SAF TSS）
《抗血小板治疗中国专家共识》
天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了《抗血小板治疗中 国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷 标准剂量 加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7
血小板增多症的诊断标准
血小板增多症的诊断标准血小板增多症（Thrombocytosis）是指在血液中血小板计数高于正常范围。
正常成年人血小板计数在150-450×10^9/L之间，而血小板增多症则是血小板计数高于450×10^9/L。
其主要分为原发性和继发性两种类型。
原发性血小板增多症是由于骨髓内血小板生产异常所致，而继发性血小板增多症则常伴随其他系统疾病。
血小板增多症的诊断标准主要包括以下几个方面：一、病史医生需要了解患者的基本情况、家族史、用药史、疾病史以及是否存在其他症状等。
如发现患者有原发性血小板增多症家族史，则应高度怀疑该患者患有原发性血小板增多症。
二、体格检查对患者进行全面的体格检查，包括四肢紫斑、皮肤瘀点等。
三、血小板计数患者需进行全血细胞计数，以判断其血小板计数是否高于正常范围。
若患者的血小板计数超过450×10^9/L，则需要考虑其是否为血小板增多症。
四、骨髓穿刺若血液学检查结果提示血小板增多症，则需进行骨髓穿刺检查以确定是否为原发性血小板增多症。
正常骨髓中血小板含量成比例地与红、白细胞相乘，而原发性血小板增多症则显示骨髓内血小板数目明显增加。
五、常规检查对患者进行全面的常规检查，包括胸部X线、腹部CT、B超等。
若存在其他系统疾病，则需要进一步诊断。
总结：血小板增多症的诊断需要结合病史、体格检查、血小板计数、骨髓穿刺以及常规检查等多方面进行综合分析和诊断。
对于患有血小板增多症的患者，需了解其类型及病因，以进行有针对性的治疗。
原发性血小板增多症（Primary Thrombocythemia，PT）是造成血小板计数明显增高的慢性骨髓增生性疾病。
其临床特点为临床表现不一、病程长、并发症多，诊断也十分困难。
对于高危患者应多加关注。
继发性血小板增多症则是由于其他疾病或状况引起的，例如感染、铁粒幼细胞贫血、炎症、类风湿关节炎、恶性肿瘤等；此型血小板增多症的诊断侧重于该患者原发病的诊断和治疗。
原发性血小板增多症的诊断与治疗
原发性血小板增多症的诊断与治疗原发性血小板增多症（ET）是一种少见的血液病，发病率约为0.4-2.5/100000 人 / 年，多见于 50-60 岁女性。
过去十年，由于分子生物学、临床试验以及回顾性研究的发展，ET 的诊断和治疗方法经历了一次又一次的变化。
如何诊断 ET？40 岁女性，血小板计数 1100 x 109/L，血红蛋白 123 g/L，白细胞计数与血细胞比容正常。
烟龄 10 年，每天 5 支，体重指数 23。
患者自述无症状，无血栓及出血病史，体格检查正常，脾不肿大。
血小板增多是一个常见的表现，涉及到多种疾病，所以，当临床上遇到这样一个患者，诊断思路可以遵循英国血液学标准委员会（BCSH）的指南（图 1）。
首先询问病史并进行详细的检查，在本例中，吸烟史就是一个关键点，因为吸烟不仅是血小板增多的原因，也会增加血管意外的风险。
另外，吸烟会增加 ET 患者血栓栓塞的风险。
图 1. BCSH 指南诊断血小板增多症的流程BCSH 和 WHO 对 ET 的诊断指南是以血液学、组织学以及临床上的指标来制定的，但实际运用中，更注重排除该疾病是慢性髓性白血病的可能性。
当排除血小板增多是由继发因素引起之后，Alimam 教授首先检测JAK2 V617F 是否突变。
95% 以上真性红细胞增多症（PV），50%~60% 的 ET 和原发性骨髓纤维化（PMF）的患者，以及诸如患骨髓异常增生综合征等恶性疾病的患者，JAK2 V617F 存在突变。
对 JAK2 V617F突变阴性的患者，检测 CALR，如果 CALR 也阴性，则检测促血小板生成素受体（MPL）基因。
镜下泪滴状的异形红细胞及白细胞红细胞增生是 PMF 的特点，血涂片也可排除 PMF。
此外，骨髓组织学常用于诊断，前提是有好的骨髓病理，并由优秀的血液病理学专家来读片。
PV 典型的骨髓病理表现为在增生的骨髓组织中，出现多形巨核细胞、正常的粒细胞、成熟的红细胞（图 2）。
原发性血小板增多症诊治要点和处方建议
原发性血小板增多症的诊断和治疗要点原发性血小板增多症(ET)为主要累及巨核系的慢性骨髓增殖性疾病（CMPD），其特征是血小板水平持续性增多而功能异常，骨髓巨核细胞过度增殖，伴有出血和(或)血栓栓塞发作，脾常增大。
本病是一种只有通过排除反应性血小板增多症以及排除其他CMPD后才能诊断的疾病。
【诊断要点】一、临床表现1.起病缓慢，约>20%的患者无症状。
2.约2/3患者有皮肤黏膜自发性出血，以胃肠道出血常见，也可有鼻出血、齿跟出血、血尿、皮肤粘膜瘀斑，但紫癜少见。
3.约30%有动脉或静脉血栓形成。
肢体血管栓塞后，可表现红斑肢痛、肢体麻木、疼痛，甚至坏疽。
脾及肠系膜血管栓塞可致腹痛、呕吐。
肺、脑、肾栓塞引起相应临床症状，个别患者以心肌梗死或脑血管意外为首发表现。
4.脾大占80%，一般为轻到中度。
少数患者有肝大。
5.病程后期可向骨髓纤维化(MF)或白血病转化。
二、辅助检查1.血小板计数>600x109/L；血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形，偶可见到巨核细胞碎片及裸核。
2.白细胞数可正常或增高，多在10~30x109/L，一般不超过50x109/L，分类以中性粒细胞为主，偶见幼粒细胞。
3.30%的患者红细胞数正常或轻度增多，形态大小不一，呈多染性，也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩。
少数患者有反复出血而导致低色.素性贫血。
4.骨髓象有核细胞尤其是巨核细胞显著增生，粒系及红系亦增多，血小板聚集成堆。
无病态造血。
中性粒细胞的碱性磷酸酶(NAP)活性增加。
5.染色体检查有21号长臂缺失，也可21号染色体长臂大小不一，JAK2/V617F 突变可阳性，无Ph染色体或BCR/ABL融合基因。
三、2008WHO诊断标准满足以下所有4条标准：①持续血小板计数＞450x109/L②骨髓活检主要为巨核细胞系增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多。
无明显粒系或红系增多，无中性粒细胞左移现象。
③不符合PV，PMF，BCR-ABL阳性CML或MDS或其他髓系肿瘤的诊断标准。
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原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)为了进一步规范我国血液科医师对原发性血小板增多症(ET)患者的临床诊治，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，在广泛征求国内专家意见的基础上，最终达成了ET的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面的共识。
一、诊断程序1．病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无血管栓塞病史(中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓)，家族有无类似患者等。
建议在初诊时及治疗过程中评估患者疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF TSS)[1]对患者进行症状负荷评估。
2．实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊ET患者的必检项目[2,3,4,5,6,7]：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色；④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。
二、诊断标准1．ET诊断标准：建议采用WHO(2016)诊断标准[5]：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET。
主要标准：①血小板计数(PLT)≥450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；③不能满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO 诊断标准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。
次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。
2．ET后骨髓纤维化(post-ET MF)诊断标准：采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组(IWG-MRT)标准[8]：主要标准(2条均需符合)：①此前按WHO诊断标准确诊为ET；②骨髓活检示纤维组织分级为2/3级(按0~3级标准)或3/4级(按0~4级标准)。
次要标准(至少需符合2条)：①贫血或血红蛋白含量较基线水平下降20 g/L；②外周血出现幼粒幼红细胞；③进行性脾脏肿大(超过左肋缘下5 cm或新出现可触及的脾脏肿大)；④以下3项体质性症状中至少出现1项：过去6个月内体重下降>10%，盗汗，不能解释的发热(>37.5 ℃)。
三、鉴别诊断1．反应性血小板增多症：最常见的反应性血小板增多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。
感染和炎症常有CRP和红细胞沉降率增高，因此，一个血小板增多的患者应通过这2项检查结合病史首先应排除感染和炎症导致的反应性血小板增多。
缺铁性贫血时可有血小板增多，可通过血清铁等检查鉴别。
如果患者有缺铁，在充分铁剂补充治疗后再复查血常规。
2．其他伴血小板增多的血液系统疾病：PV、PMF、慢性髓性白血病、慢性粒单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征中的5q-综合征、骨髓增生异常综合征／骨髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)等血液系统疾病均可出现血小板增多，ET应与这些疾病进行鉴别诊断。
骨髓病理对于鉴别ET与隐匿性PV(masked-PV)和纤维化前期(prefibritic)骨髓纤维化至关重要，这依赖于经严格专业培训且经验丰富的血液病理科医师[9,10,11]。
ET骨髓增生程度正常，以巨核细胞增生为主，粒系和红系增生正常且无左移，巨核细胞呈随机分布或呈松散簇，巨核细胞体积大或巨大，胞核过分叶(鹿角状)，胞质成熟正常。
masked-PV骨髓增生程度经年龄调整后为轻至中度增生，主要是巨核细胞和红系细胞增生，巨核细胞大小不一，成熟正常。
纤维化前期骨髓纤维化患者骨髓呈极度增生，以粒细胞和巨核细胞增生为主，红系细胞增生常为轻至中度减低，巨核细胞大小不一，成簇分布，胞核低分叶，染色质凝集(呈气球状或云朵状)，核/胞质比增大(成熟障碍)，裸核巨核细胞数增多。
四、预后判断标准1．ET血栓国际预后积分(IPSET-thrombosis)系统[12]：血栓是影响ET患者生活质量和降低患者寿命的主要原因。
患者确诊ET后首先应按IPSET-thrombosis系统对患者发生血栓的风险作出评估：年龄>60岁(1分)，有心血管危险因素(CVR)(1分)，此前有血栓病史(2分)，Jak2V617F突变阳性(2分)。
依累计积分血栓危度分组：低危(0~1分)、中危(2分)和高危(≥3分)。
各危度组患者血栓的年发生率分别为1.03%、2.35％和3.56%。
2．ET国际预后积分(IPSET)系统[13]：建议采用IWG-MRT提出的IPSET对患者总体生存预后作出评估：年龄(<60岁0分；≥60岁，2分)；白细胞计数(<11×109/L 0分，≥11×109/L，1分)；血栓病史(无0分，有1分)。
依累计积分预后危度分组：低危组(0分)，中危组(1~2分)，高危组(≥3分)。
各危度组患者中位生存期依次为没有达到、24.5年和13.8年[13]。
五、治疗ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，因此，现今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组来加以制定[2,3,4,5,14,15,16]。
血小板计数应控制在<600 ×109/L，理想目标值为400×109/L。
1．治疗选择的原则[2,3,4,5,14,15,16] ：(1)无血栓病史：①年龄<60岁、无CVR或JAK2V617突变者，可采用观察随诊策略；②年龄< 60岁、有CVR或JAK2V617突变者，给予阿司匹林100 mg每日1次；③年龄<60岁、有CVR和JAK2V617突变且PLT<1 000×109/L者，给予阿司匹林100 mg每日1次；④年龄≥60岁、无CVR或JAK2V617突变者给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次；⑤年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2次；⑥任何年龄、PLT>1 500×109/L的患者，给予降细胞治疗。
(2)有动脉血栓病史：①任何年龄、无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日1次；②年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋阿司匹林100 mg每日2次。
(3)有静脉血栓病史：①任何年龄、无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋系统抗凝治疗；②任何年龄、有CVR或JAK2V617突变的患者，给予降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司匹林100 mg每日1次。
(4)治疗选择的动态调整：在病程中应对患者进行动态评估并根据评估结果调整治疗选择。
PLT >1 000×109/L的患者服用阿司匹林可增加出血风险，应慎用。
PLT >1 500×109/L的患者不推荐服用阿司匹林。
对阿司匹林不耐受的患者可换用氯吡格雷。
(5)有CVR的患者，应积极进行相关处理(戒烟，高血压患者控制血压，糖尿病患者控制血糖等)。
2．降细胞治疗一线药物：(1)羟基脲[17,18]：起始剂量为15~20 mg·kg-1·d-1，8周内80％患者的血小板计数可降至500×109/L以下，然后给予适当的维持剂量治疗。
血常规监测：治疗的前2个月每周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。
对羟基脲耐药或不耐受的患者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。
(2)干扰素：为年龄<40岁患者的首选治疗药物。
起始剂量为300万U/d皮下注射，起效后调整剂量，最低维持剂量为300万U每周1次。
醇化干扰素的起始剂量为0.5 μg/kg每周1次，12周后如无疗效可增量至1.0 μg/kg每周1次。
部分患者在使用干扰素后可出现甲状腺功能减低、抑郁等精神症状，因此在使用干扰素前应进行甲状腺功能检查，仔细询问患者是否有精神病史。
血常规监测：治疗的第1个月每周1次，第2个月每2周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。
3．降细胞治疗二线药物：(1)阿拉格雷[17,18]：起始剂量为0.5 mg每日2次口服，至少1周后开始调整剂量，维持PLT<600×109/L。
剂量增加每周不超过0.5 mg/d，最大单次剂量为2.5 mg，每日最大剂量为10 mg，PLT维持在(150~400)×109/L为最佳。
(2)白消安、双溴丙哌嗪和32P：由于这些药物的最严重不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤，现仅作为老年患者的二线药物选择。
4．妊娠期ET患者的治疗[2,3,4,5,14,15,16]：约20％的ET患者确诊时年龄<40岁。
ET患者妊娠会出现流产、早产、胎儿发育迟缓等。
此外，妊娠会增加ET患者出血和血栓的风险，因此，应给予特殊处理。
服用羟基脲治疗的患者(无论男、女)在受孕前至少应有3个月的洗脱期。
女性患者受孕前应仔细评估是否有以下妊娠合并症高危因素：①此前有动、静脉血栓病史(无论是否妊娠)；②此前有ET导致的出血病史(无论是否妊娠)；③此前发生过以下可能由ET引起的妊娠合并症：反复发生的非孕妇和胎盘因素所致妊娠10周内流产，不能解释的宫内胎儿发育迟缓，妊娠≥10周胎儿发育正常的宫内死胎，因严重先兆子痫或胎盘功能不全导致妊娠<34周且胎儿发育正常的早产、胎盘剥离、严重的产前和产后出血(需要红细胞输注)等；④血小板计数显著增高(PLT>1 500×109/L)。
ET孕妇的孕期监护应由血液科医师与产科医师共同完成。
无妊娠合并症高危因素的孕妇，给予阿司匹林100 mg每日1次；有妊娠合并症高危因素的孕妇，给予阿司匹林每日1次(出血则停用)联合低分子肝素(4 000 U/d)至产后6周，PLT≥1 500×109/L时加用干扰素(建议首选醇化干扰素)。
5．post-ET MF和白血病转变患者的治疗：post-ET MF的治疗参照《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识(2015年版)》[19]。
白血病转变患者按相应指南进行处理。
六、疗效判断标准采用欧洲白血病网和IWG-MRT 2013年修订的ET疗效评价标准[21](表1)，主要包括临床血液学及骨髓组织学评价两方面。