低血压和麻醉

Vagus nerve
Heart
T1-T5
Vasculature
Postganglionic neuron
synapse
六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：
(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改 善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性 BP下降。 (4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊 髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14） (5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜 也会出现严重低血压。
图14大脑对心血管的影响机制示意图
Cerebral Cortex / Insula Hypothalamus
Descending sympathetic pathways
Medullary Nuclei Involved in Cardiovascular Control
Preganglionic neuron
synapse
二、微循环简介：
(1)微循环示意(图7)
(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压 (微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8 ）
(3)血流稀释简介:重要性 安全性（图9 ）
图7 正常微循环结构模式示意图
二、微循环简介：
(1)微循环示意(图7)
(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压 (微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8）
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
2、(2) BP各因素生理作用也有所不同，如： 平均压推动动脉内血流前进，舒张压是 冠 脉血流的主要推动力。
3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作 用。
心 搏 出 量
0
50
100
MAP（mmHg）
动脉平均压
主动调节 图3 动脉 被动调节示意图
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图6）
图5 体位对
SAP DAP
动脉血压 心 率
HR
的影响
Upright
0
50
100
MAP（mmHg）
动脉平均压
主动调节 图3 动脉 被动调节示意图
五、有关低血压的一些问题：
(4)肾血流：也存在“自动调节”机制，但临 界BP更高。（有人认为BP<70mmHg，肾 血流即迅速减少，甚至停止灌流）
六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：
(1)呼吸操作管理不善，除上面所述外，例如 气管导管误入食管引起急性缺氧，BP可能 剧降甚至循环骤停。 (2)原已血压偏高的病人更可能引起低血压 （血压下降原水平的25-30％）
180
心排血量（超过正常水平的%）
160
140
120
100
80 42 30 25 红细胞压积（HcT） 19 （%）
三、纠正不正常的一些问题：
1. “升压药”的临床应用问题:主要目的(增加微循环 血流,有利于血管内外物质交流),避免破坏心肌氧 耗与氧供平衡。 2.恢复有效循环血容量应列为重要手段,在“输液量” 上应注意“功能性细胞外液” 、“第三间隙” 、 “微循环充分灌流”等问题。在“质”上应注意 晶、胶体，葡萄糖液及输血等问题（图10）
低血压与麻醉
福建省立医院麻醉科 陈本禄
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
1、测定血流动力学（包括BP）只是“手 段”，测定微循环的“灌流”情况（血管 内外物质交换）才是“目的”。测定血液 流变学则能反映“手段”尤其是“目的”。
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
2、(1) 对BP所能反映的血流动力学情况简介： (图1、2) 收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻 抗； 舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量 和大动脉弹性； 平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻 抗； 脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容 量和大动脉弹性。
六、临床麻醉中引起BP下降的较罕见原因：
(3)应用高渗性液体静滴，可迅速提高血容量，改 善血流动力学，但如静滴过快也会出现一过性 BP下降。 (4)某些神经反射性因素也会引起BP波动，如脊 髓损伤病人，颈动脉窦综合征等。（图14） (5)此外生活中某些因素，如国外曾报道食用蜂蜜 也会出现严重低血压。
图11 “低血压状态”的处理步骤
低血压状态
BP<80mmHg (CI<2.2,PCWP<12mmHg Ⅳ 晶（胶）体液250ml/30min (容量负荷)
测定BP（CI.PCWP）或CVP
BP CVP不
CI<2.2 PCWP<12mmHg
BP CVP
CI>2.2 PCWP<18mmHg
BP CI<2.2
肾上腺素 体位对体内去甲肾上腺素分泌的影响
（脊髓损伤病人）
Control
SCI
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
Supine
P<0.05
Upright
SCI
2.5
Control
P<0.01 P<0.001
2
Plasma NA(nmol/l)
1.5
P<0.001
1
0.5
0
Supine
Upright
Descending sympathetic pathways
Medullary Nuclei Involved in Cardiovascular Control
Preganglionic neuron
Vagus nerve
Heart
T1-T5
Vasculature
Postganglionic neuron
(3)血流稀释简介:重要性 安全性（图9 ）
图8 红细胞通过真毛细血管示意图
A红细胞和真毛细血管管径比例（8微米>4~6微米）
红细胞
（正面）
（侧面）
真毛细血管
（直径4~6微米）
B 红细胞通过真毛细血管示意
（血流方向）
C 病态（为休克中瘀积）时红细胞在 真毛细血管影响灌流
二、微循环简介：
(1)微循环示意(图7)
图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率
五、有关低血压的一些问题：
(3)脑血流：脑血管存在“自动调节”机制， 在BP降至50mmHg以下时，脑血流可能剧 降，低血压易引起脑血管意外，（图3）如 脑血栓，头高体位可增加BP下降时的脑缺 血危险性。
3、BP对心脑的灌流有“主动调节”作 用。
心 搏 出 量
80 70 60
（脊髓损伤病人）
a
130 120 110
Blood pressure(mmHg)
100
80 70 60
40 30 20
50 40 30 10 0
0
5
10
15 Time(mins)
20
25
30
HR(bpm)
90
50
SAP 130
DAP
HR
Upright
80 70 60
HR(bbpm)
主动脉压曲线
（毫升/分）
左冠脉血流曲线
右冠脉血流曲线 0.8 1.0 （秒）
心动周期时间
一、有关动脉血压(BP)的几点看法：
2、(1) 对BP所能反映的血流动力学情况简介： (图1、2) 收缩压(SBP)：主要反映心搏出量和末梢总阻 抗； 舒张压(DBP)：主要反映末梢总阻抗、血容量 和大动脉弹性； 平均压(MBP)：主要反映心排血量和末梢总阻 抗； 脉压差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容 量和大动脉弹性。
图13 不同心率的收缩期/舒张期时相比率
五、有关低血压的一些问题：
③冠脉血流：基本左冠脉属舒张期灌注供血， 因此舒张压水平及舒张期长短直接影响左 心室冠脉血流。收缩压对冠脉室血流影响 小，如收缩压过高，不但影响左冠脉血流， 且耗氧增加，更影响耗氧/供氧平衡。同时 心率过快，也影响左冠脉血流。
五、有关低血压的一些问题：
3.应注意主被动调节问题。
等渗盐水 图10 静脉输注5% 对 的影响 血浆蛋白浓度 葡萄糖液
输入“等渗盐水” 27000ml
（升）
细胞外液量
输入“5%葡萄糖液“ 23000ml
细 胞 18 外 16 液 14 量 12
（克） 10
20
8
血 6 浆 蛋 4 白 2
0
48
96 48 96 （小时）
四、几个有关名词：
(2)呼吸系统 ①通气/血流（V/Q）比值间接受BP变动的影 响，尤其左冠状动脉粥样硬化的病人，影 响可能较大。 ②PEEP、CPAP等人工通气如正压过大，均 可影响回心血量而影响BP。
五、有关低血压的一些问题：
③PaCO2的变动对循环生理影响复杂，因此 对BP有间接影响，但也较复杂。（图13） ④CO2排出综合征：尤其在PACO2较高的病 人，过度通气可引起BP剧降，严重者可发 生心律失常甚至循环骤停。
(2)微循环正常灌流的基本条件:有效灌注压 (微循环压-静脉压) 正常血流动态（图8）
(3)血流稀释简介:重要性（图8） 安全性 （图9 ）
图9
心排血量 血液稀释对局部组织氧分压 分压的影响
P5O2 mmHg 80
70 60
各种局部氧分压
50 40 30 20 10 0 （%）
骨骼肌 肝 胰 小肠 肾
b
Blood pressure(mmHg)
120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 Time(mins)
0 5 10 15 20 25 30
50 40 30 20 10 0
直立位
a 健康志愿者 b 脊髓（c5）受伤病人
图6
a
Plasma adrenaline(nmol/l)
4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图14）
图4 头高25°斜坡位影响血压示意图
80mmHg 100mmHg 25cm 25cm 120mmHg 50cm 160mmHg
图1、影响动脉血压的因素
心 率
心排血量 心搏出量 心肌收缩力
影响血 压因素 外周血管总阻力
回心血量 血管腔内径
血液黏度
左 图2 一个心动周期中 右 冠状血流曲线
主 动 脉 压 相 位 性 冠 脉 血 流
舒张区 收缩区 舒张区
（mmHg)
120 100 80 100 60 20 10 5 0.2 0.4 0.6
临界闭合压 (约为20mmHg,某些脏器如肾可能为50mmHg) 循环系统平均充盈压（约为7－8 mmHg） BP的“最后防线”（约为50mmHg）
五、有关低血压的一些问题：
1、定义： (1)传统定义：收缩压<80mmHg ,舒张压 <50mmHg (2)收缩压较麻醉前降低25－30mmHg(多指高 血压者) 2、低血压状态（有别于休克、创伤、大失血、 多功能所致低血压）（图11）
图12 影响心排血量的因素
（末梢总阻抗）
心肌顺应性
后负荷 SVR
心肌 收缩力
心肌收缩 协调性
心搏出量 SV
×
心率 HR
心排血量 CO
前负荷 VEDV
VEDP ≒CVP
五、有关低血压的一些问题：
3、低血压时脏器互相影响举例 (1) 循环系统 ①血流动力学（图12） ②心率： 1）过慢：CO下降（一般HR<50次/分，运动员可能 慢得多） BP下降 2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过150170次/分,安装起搏器者HR不超过100-150次/分， 否则可能引起BP下降）（图13）
CVP
CI>2.2
继续输液，同样速度 （继续容量负荷）
继续输液，速度减慢
正性肌力药 血管扩张药 利尿药 利尿药
五、有关低血压的一些问题：
3、低血压时脏器互相影响举例 (1) 循环系统 ①血流动力学（图12） ②心率： 1）过慢：CO下降（一般HR<50次/分，运动 员可能慢得多） BP下降 2）过快：依不同情况而异（一般HR不超过 150-170次/分,安装起搏器者HR不超过100150次/分，否则可能引起BP下降）
一、有关动脉血压(ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱP)的几点看法：
4、体位对BP的影响： (1)影响收缩压的作用大于舒张压 (2)斜坡卧位时全身上下血压的差异。 （图4） (3)对BP及HR影响有所不同。（图5、6） (4)体位对BP的影响与交感反射有关。 （图14）
图14大脑对心血管的影响机制示意图
Cerebral Cortex / Insula Hypothalamus