食品安全“三鹿”奶粉三聚氰胺案例分析
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三鹿集团原奶的来源主要有四种途径，
一、牧场模式，即集中饲养百头以上奶牛统一采奶运送； 二、奶牛养殖小区模式，就是由小区业主提供场地，奶农
在小区内各自喂养自己的奶牛，由小区统一采奶配送； 三、挤奶厅模式，散养奶牛，到挤奶厅统一采奶运送； 四、以上三种方式交叉。
专案组民警共发现41户有 掺入三聚氰胺的重大嫌疑， 并于9月12日凌晨进行了 清查，现场查获了一批疑 似三聚氰胺的物品。
2.2 三聚氰胺代替蛋白質的優點
⒈ 高含氮性：三聚氰胺含氮量为 66%，远远高於主要由氨基酸组成的含 氮量一般不超过 30% 的蛋白质
⒉ 蛋白质测定法：通常测定蛋白质含量的方法为“凯氏定氮法”，即通 过测定含氮量推测蛋白质含量
⒊ 以三聚氰胺代替蛋白质：添加三聚氰胺可使食物中蛋白质测试含量偏 高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试
由“三聚氰胺”食品安全 事件引起的思考
——赖鸿·李颉玮 共同出品
事件回顾 原材料环节分析 生产环节分析 销售环节分析
质量的监督环节分析
启示
事件回顾
2008年9月11日，上海 《东方早报》上刊发了一 篇名为《甘肃14名婴儿疑 喝“三鹿”奶粉致肾病》 的报道。该文直接引爆了 三鹿集团的质量和信誉危 机，成为其最终破产的导 火索。面对各方媒体和舆 论的指责，从最开始的拒 不承认，到有关部门介入 调查，三鹿集团最终承认 其产品中含有三聚氰胺。
启示4：
最后，由于食品流通涉及多个层面因素，市场准 入难以得到有效保障，尚未建立有效的企业和政 府信用体系，消费者对绿色食品的信任程度较低， 这在很大程度上制约了该市场的推进和市场潜力 的开发。在信用程度低的情况下，绿色食品的优 质优价销售难以实现，企业的盈利水平难以有效 保障，企业积极性低。因此，亟待建立一个在有 效政府监管环境下的，将企业信用、政府信用和 消费者需求捆绑在一起的绿色食品封闭供应链运 作体系。
Fig. 3父母怀抱因奶粉致肾结石的婴孩
事件结果
1. 三鹿公司被迫宣佈破产，并按照患病婴儿病情予以赔偿
⒉ 三鹿集团董事长和总经理田文华被免职，后并遭刑事拘留
⒊ 石家庄市副市长张发旺、石家庄市委副书记、市长冀纯堂以 及石家庄市委书记吴显国相继被撤职
⒋ 李长江引咎辞去国家质检总局局长职务。这是此次事件涉及 到的最高人事裁决。
全國共出現54440例腎結石患兒， 共計4人死亡
甘肃共出现59例肾结石患儿， 且部份患儿已发展为肾功能 不全，死亡一人
2008年9月21日 2008年9月11日
甘肃岷县14名婴儿 同时罹患肾结石， 引起外界关注
2008年9月8日
开始出现婴儿 肾结石
2008年9月
Fig. 2 三鹿集团负责人向社会各界道歉
企业的主要目的是追求利润最大化， 所以在社会可以允许的情况下，企业 会采用各种方式追求利润。如果这种 行为得到社会各方的约束，那么企业 的行为将采用正当的方式。但是，如 果社会本身没有给企业提供相关约束， 企业在利润的刺激下将很难保证所生 产的产品对消费者没有危害。所以， 在市场经济下，需要政府相关部门切 实履行监管、监督职能，而不是为了 片面追求政绩和经济发展指标放任企 业。据国家质检总局公布的最新乳制 品抽查结果，包括伊利、蒙牛在内的 其他知名企业的奶粉和液态奶也同样 存在质量安全问题。由此可见，奶粉 质量问题也绝对不是个别事件，而是 在缺乏监管情况下的相当普遍的一种 社会现象。
启示1：
因此，事实不仅仅是一个食品安全问题， 也不仅是一个食品质检问题，更关键的是 整个奶业的供应链问题。供应链在运行的 环节上出现了多处致命的漏洞(如质检技术 与管理、成员加入供应链门槛、成员信用 监督、成员之间协调与串某的规避、成员 质量运行标准等漏洞)，导致了安全性无法 得到保障。由此，封闭供应链的概念顺应 而生。
销售环节分析：
销售奶粉的商业零售企业是商品的提供商，是它们将不安 全的产品出售给了消费者，它们对此应当承担相应的责任。
然而，如果在屡次的事件中，商业零售企业似乎和消费者 一样都是无辜的，那么，这就意味着缺少了一个保护消费 者权益的环节，消费者的利益就缺少了一个保护层。
面对三鹿奶粉事件，由于缺少相关的标准，政府相关部门 对商业零售企业只能是要求其将问题奶粉下架，停止销售 问题奶粉。
启示2：
其次，现有的分散、开放的食品供应链体 系不利于保障食品的长期稳定的安全性。 由于市场导向机制不健全，供应链上的部 分主体处于自身利益导向需要，可能会形 成串某均衡，从而突破道德的约束警戒线， 获取巨额不法利益。
启示3：
第三，现有食品流通体系 的技术和管理不完备制约 了食品安全的保障性。在 食品供应链的装备、包装、 快速检测、动态监控、信 息、电子商务等领域的技 术集成化和标准化水平较 低，食品物流供应链管理 水平的提高受到较大制约， 这在影响食品行业快速发 展的同时，也影响到食品 行业的安全性。
启示1：
首先，三鹿事件的发生爆 出了乳业的一个行业潜规 则：三聚氰胺可以增加蛋 白质检测含量。在这种情 况下，如何保证企业自身 不采取这种行为来降低成 本？即使如三鹿集团所言， 投放三聚氰胺乃“非法奶 农”与“奶霸”所为，然 而，整个生产链条中，难 道企业和质检部门就空无 对策，只能眼睁睁的看着 他们在那里“投三聚氰 胺”，致使悲剧最终发生？
由三聚氰胺引发的食品安全思考
中国的食品安全问题有几个特点：涉及面特别广、违法手 段特别狡猾、危害特别巨大、查处特别困难。
食品安全问题产生的根本原因在于生产者与消费者严重的 “资讯不对称”——生产者所使用的原料及各类添加物质 ，消费者毫不知情
要解决食品安全问题，需要人民及政府的通力合作 提高道德伦理意识，加大法律约束力，双管齐下 民以食为天——期待中国食品安全问题能尽速得到改善，
人民都能吃到放心的食物
-----------------尾 声-----------------
前所未有的关注， 喋喋不休的争论， 仁者见仁，智者见智……
Thanks for your look!
END
THANKS
食品安全不仅仅是生产企业（领域）的问题，不仅包括生 产企业、供应商以及供应商的供应商，而且涉及到整个供 应链中所有企业的问题，只有每个环节的全程控制，消费 者的利益才有可能最大限度地得到维护，要做到这一切， 既要有相应的法规，又要有相应的标准，也包括商业零售 企业的采购标准和食品安全标准。
质量的监督环节分析：
为何含毒？！
奶粉中加入有毒原料的主观和客观原因分别是什么？ 主观原因：
一、是少数奶站经营者利欲熏心、违法犯罪。为追求利润，明目 张胆地制造销售和向原料奶中添加三聚氰胺。
二、是三鹿集团见利忘义、故意隐瞒真相。
客观原因：
一、是小农散养的奶源供应方式与现代化企业规模生产严重不适 应。
二、是食品安全监督管理存在漏洞。 三、是社会监督软弱无力。 四、是政府处置不力、报告不及时。
二、三聚氰胺簡介
2.1 基本信息
中文名：三聚氰胺
Leabharlann Baidu
別名：蛋白精
分子式：C3H6N6
相對分子質量：126.12
三聚氰胺結構式
外观与形状：白色晶体
溶解性：溶於热水，微溶於乙二醇、甘油、乙醇
化学性质：不可燃，常温下性质稳定；但高温下 可分解產生剧毒的氰化物
作用与用途：与甲醛缩合制得三聚氰胺树脂，用 於塑料及涂料工业，也可用作纺织物防皱、防缩 处理剂
奶粉生产环节分析：
对于一个拥有国家知名品 牌、免检产品美誉的企业， 在生产关系人体生命健康的产品时，有义务保证 产品的健康无害。但由于种种原因，三鹿并没有 对奶源进行严格全面的检查，致使奶源出现了质 量问题。从相关部门调查中可以知道，三鹿企业 本身也有能力检测出三聚氰胺，只是由于体制的 不健全和执行的不严格，才导致其所生产的产品 中含有三聚氰胺。
⒋ 经济利益：掺入三聚氰胺，只需原有花费的五分之一即可使“蛋白质 ”含量提高 1% ；且三聚氰胺为白色结晶粉末，无色无味，不易被人 发现
C:\Users\Administrator\Desktop\毒物学报告\0001.土豆网-柴静《拷问食品安全》.flv 06:03~07:50
妆商城
原材料环节分析：
启示1：
封闭供应链的产生得益于 当前食品相关行业的供应 链管理现状。首先，中国 目前的食品供应链包括乳 业等流通秩序混乱，缺乏 统一的运营标准和执行规 范，低质、普通甚至假冒 农产品与健康、优质农产 品混杂经营，食品生产过 程的不规范问题不能通过 市场和流通环节得到纠正， 导致社会食品安全问题严 重。
一、牧场模式，即集中饲养百头以上奶牛统一采奶运送； 二、奶牛养殖小区模式，就是由小区业主提供场地，奶农
在小区内各自喂养自己的奶牛，由小区统一采奶配送； 三、挤奶厅模式，散养奶牛，到挤奶厅统一采奶运送； 四、以上三种方式交叉。
专案组民警共发现41户有 掺入三聚氰胺的重大嫌疑， 并于9月12日凌晨进行了 清查，现场查获了一批疑 似三聚氰胺的物品。
2.2 三聚氰胺代替蛋白質的優點
⒈ 高含氮性：三聚氰胺含氮量为 66%，远远高於主要由氨基酸组成的含 氮量一般不超过 30% 的蛋白质
⒉ 蛋白质测定法：通常测定蛋白质含量的方法为“凯氏定氮法”，即通 过测定含氮量推测蛋白质含量
⒊ 以三聚氰胺代替蛋白质：添加三聚氰胺可使食物中蛋白质测试含量偏 高，从而使劣质食品通过食品检验机构的测试
由“三聚氰胺”食品安全 事件引起的思考
——赖鸿·李颉玮 共同出品
事件回顾 原材料环节分析 生产环节分析 销售环节分析
质量的监督环节分析
启示
事件回顾
2008年9月11日，上海 《东方早报》上刊发了一 篇名为《甘肃14名婴儿疑 喝“三鹿”奶粉致肾病》 的报道。该文直接引爆了 三鹿集团的质量和信誉危 机，成为其最终破产的导 火索。面对各方媒体和舆 论的指责，从最开始的拒 不承认，到有关部门介入 调查，三鹿集团最终承认 其产品中含有三聚氰胺。
启示4：
最后，由于食品流通涉及多个层面因素，市场准 入难以得到有效保障，尚未建立有效的企业和政 府信用体系，消费者对绿色食品的信任程度较低， 这在很大程度上制约了该市场的推进和市场潜力 的开发。在信用程度低的情况下，绿色食品的优 质优价销售难以实现，企业的盈利水平难以有效 保障，企业积极性低。因此，亟待建立一个在有 效政府监管环境下的，将企业信用、政府信用和 消费者需求捆绑在一起的绿色食品封闭供应链运 作体系。
Fig. 3父母怀抱因奶粉致肾结石的婴孩
事件结果
1. 三鹿公司被迫宣佈破产，并按照患病婴儿病情予以赔偿
⒉ 三鹿集团董事长和总经理田文华被免职，后并遭刑事拘留
⒊ 石家庄市副市长张发旺、石家庄市委副书记、市长冀纯堂以 及石家庄市委书记吴显国相继被撤职
⒋ 李长江引咎辞去国家质检总局局长职务。这是此次事件涉及 到的最高人事裁决。
全國共出現54440例腎結石患兒， 共計4人死亡
甘肃共出现59例肾结石患儿， 且部份患儿已发展为肾功能 不全，死亡一人
2008年9月21日 2008年9月11日
甘肃岷县14名婴儿 同时罹患肾结石， 引起外界关注
2008年9月8日
开始出现婴儿 肾结石
2008年9月
Fig. 2 三鹿集团负责人向社会各界道歉
企业的主要目的是追求利润最大化， 所以在社会可以允许的情况下，企业 会采用各种方式追求利润。如果这种 行为得到社会各方的约束，那么企业 的行为将采用正当的方式。但是，如 果社会本身没有给企业提供相关约束， 企业在利润的刺激下将很难保证所生 产的产品对消费者没有危害。所以， 在市场经济下，需要政府相关部门切 实履行监管、监督职能，而不是为了 片面追求政绩和经济发展指标放任企 业。据国家质检总局公布的最新乳制 品抽查结果，包括伊利、蒙牛在内的 其他知名企业的奶粉和液态奶也同样 存在质量安全问题。由此可见，奶粉 质量问题也绝对不是个别事件，而是 在缺乏监管情况下的相当普遍的一种 社会现象。
启示1：
因此，事实不仅仅是一个食品安全问题， 也不仅是一个食品质检问题，更关键的是 整个奶业的供应链问题。供应链在运行的 环节上出现了多处致命的漏洞(如质检技术 与管理、成员加入供应链门槛、成员信用 监督、成员之间协调与串某的规避、成员 质量运行标准等漏洞)，导致了安全性无法 得到保障。由此，封闭供应链的概念顺应 而生。
销售环节分析：
销售奶粉的商业零售企业是商品的提供商，是它们将不安 全的产品出售给了消费者，它们对此应当承担相应的责任。
然而，如果在屡次的事件中，商业零售企业似乎和消费者 一样都是无辜的，那么，这就意味着缺少了一个保护消费 者权益的环节，消费者的利益就缺少了一个保护层。
面对三鹿奶粉事件，由于缺少相关的标准，政府相关部门 对商业零售企业只能是要求其将问题奶粉下架，停止销售 问题奶粉。
启示2：
其次，现有的分散、开放的食品供应链体 系不利于保障食品的长期稳定的安全性。 由于市场导向机制不健全，供应链上的部 分主体处于自身利益导向需要，可能会形 成串某均衡，从而突破道德的约束警戒线， 获取巨额不法利益。
启示3：
第三，现有食品流通体系 的技术和管理不完备制约 了食品安全的保障性。在 食品供应链的装备、包装、 快速检测、动态监控、信 息、电子商务等领域的技 术集成化和标准化水平较 低，食品物流供应链管理 水平的提高受到较大制约， 这在影响食品行业快速发 展的同时，也影响到食品 行业的安全性。
启示1：
首先，三鹿事件的发生爆 出了乳业的一个行业潜规 则：三聚氰胺可以增加蛋 白质检测含量。在这种情 况下，如何保证企业自身 不采取这种行为来降低成 本？即使如三鹿集团所言， 投放三聚氰胺乃“非法奶 农”与“奶霸”所为，然 而，整个生产链条中，难 道企业和质检部门就空无 对策，只能眼睁睁的看着 他们在那里“投三聚氰 胺”，致使悲剧最终发生？
由三聚氰胺引发的食品安全思考
中国的食品安全问题有几个特点：涉及面特别广、违法手 段特别狡猾、危害特别巨大、查处特别困难。
食品安全问题产生的根本原因在于生产者与消费者严重的 “资讯不对称”——生产者所使用的原料及各类添加物质 ，消费者毫不知情
要解决食品安全问题，需要人民及政府的通力合作 提高道德伦理意识，加大法律约束力，双管齐下 民以食为天——期待中国食品安全问题能尽速得到改善，
人民都能吃到放心的食物
-----------------尾 声-----------------
前所未有的关注， 喋喋不休的争论， 仁者见仁，智者见智……
Thanks for your look!
END
THANKS
食品安全不仅仅是生产企业（领域）的问题，不仅包括生 产企业、供应商以及供应商的供应商，而且涉及到整个供 应链中所有企业的问题，只有每个环节的全程控制，消费 者的利益才有可能最大限度地得到维护，要做到这一切， 既要有相应的法规，又要有相应的标准，也包括商业零售 企业的采购标准和食品安全标准。
质量的监督环节分析：
为何含毒？！
奶粉中加入有毒原料的主观和客观原因分别是什么？ 主观原因：
一、是少数奶站经营者利欲熏心、违法犯罪。为追求利润，明目 张胆地制造销售和向原料奶中添加三聚氰胺。
二、是三鹿集团见利忘义、故意隐瞒真相。
客观原因：
一、是小农散养的奶源供应方式与现代化企业规模生产严重不适 应。
二、是食品安全监督管理存在漏洞。 三、是社会监督软弱无力。 四、是政府处置不力、报告不及时。
二、三聚氰胺簡介
2.1 基本信息
中文名：三聚氰胺
Leabharlann Baidu
別名：蛋白精
分子式：C3H6N6
相對分子質量：126.12
三聚氰胺結構式
外观与形状：白色晶体
溶解性：溶於热水，微溶於乙二醇、甘油、乙醇
化学性质：不可燃，常温下性质稳定；但高温下 可分解產生剧毒的氰化物
作用与用途：与甲醛缩合制得三聚氰胺树脂，用 於塑料及涂料工业，也可用作纺织物防皱、防缩 处理剂
奶粉生产环节分析：
对于一个拥有国家知名品 牌、免检产品美誉的企业， 在生产关系人体生命健康的产品时，有义务保证 产品的健康无害。但由于种种原因，三鹿并没有 对奶源进行严格全面的检查，致使奶源出现了质 量问题。从相关部门调查中可以知道，三鹿企业 本身也有能力检测出三聚氰胺，只是由于体制的 不健全和执行的不严格，才导致其所生产的产品 中含有三聚氰胺。
⒋ 经济利益：掺入三聚氰胺，只需原有花费的五分之一即可使“蛋白质 ”含量提高 1% ；且三聚氰胺为白色结晶粉末，无色无味，不易被人 发现
C:\Users\Administrator\Desktop\毒物学报告\0001.土豆网-柴静《拷问食品安全》.flv 06:03~07:50
妆商城
原材料环节分析：
启示1：
封闭供应链的产生得益于 当前食品相关行业的供应 链管理现状。首先，中国 目前的食品供应链包括乳 业等流通秩序混乱，缺乏 统一的运营标准和执行规 范，低质、普通甚至假冒 农产品与健康、优质农产 品混杂经营，食品生产过 程的不规范问题不能通过 市场和流通环节得到纠正， 导致社会食品安全问题严 重。