致肾损害中草药药性分析

致肾损害中草药药性分析

中草药引起的肾损害

崇尚自然，回归自然是当今的一种时尚，传统的中医中药学也越来越受到世人的瞩目。以原生药为主的中草药，在医学领域被广泛地用来治疗或辅助治疗多种疾病，并取得良好的疗效。但随着中草药在医学领域的不断应用，有关中草药引起肾损害的报道日趋增多，已引起国内外学者的广泛注意。水能载舟，也能覆舟，是对中药双重作用的很好概括。民间和有关媒介宣传对中药的用药安全及其产生的不良反应存在着片面的理解和错误的认识，如“中药药性平和，无毒副作用”、“纯中药制剂，绝无副作用”、“中药有病治病，无病健身”等。因此，进一步了解和认识中草药的肾毒性，掌握其防治措施很有必要。

一、中草药引起肾损害的现状

有关中草药及其制剂所致的肾损害的报道有逐年增加之势，其中雷公藤、斑蝥、鱼胆、苍耳子、木通、山豆根、山慈菇、泽泻、蜈蚣、钩吻及含汞的中成药(如安宫牛黄丸，朱砂安神丸等)引起的肾损害报道最多。据1982～1996年178篇583例中西药物致肾损害的文献报道，中草药引起的肾损害有47例，占8.06％，位居致肾损害药物的第三位。根据1960～1993年间公开发表在123种期刊上780篇共3009例中药不良反应的报道，有关中成药、中药注射剂、中草药引起泌尿系统的不良反应分别占9.9％、1.6％、5.1％。该统计资料中，服用雷公藤发生不良反应有184例，其中肾损害发生率达25.5％，死亡率14.7％；斑蝥发生不良反应有38例，肾损害发生率为34.2％，死亡率也高达34.2％。另有19篇有关雷公藤中毒317例的文献报道，中毒死亡人数高达90例，占35％，其中78例死于急性肾功能衰竭，占86.7％。还有文献报道雷公藤中毒214例，肾损害占总例数54.2％，44例因急性肾损害致死，死亡率37.6％。关于鱼胆中毒的报道也逐年增多，有人统计了1995年以来28篇鱼胆中毒281例的报道，肾损害发生率达98.2％(276/281例)，急性肾功能衰竭发生率高达89.3％(251/281例)。近年在国际上也发生了几起中草药致肾损害事件，如比利时的一家开业10多年的中药减肥中心，在1991年3月～1994年2月的中药减肥人群中出现了46例肾衰竭病例，程度严重需作透析，其中有18例甚至做了肾移植术，在欧洲及世界引起了很大的震动。据报道，该减肥中心至1991年3月为止的既往15年的治疗过程中，未发生过类似病例。1990年5月，医生在原来的方案中加入了汉防己(SteDhania tetrandra)和厚朴(Magnolia officinalis)两种中草药。问题似乎从那时开始，截止至1994年2月，接受减肥治疗的数百人中已有76人发病，临床表现为较早出现严重贫血，无高血压或血压仅轻度升高，尿液检查有小管性蛋白尿，尿沉渣无异常，其突出表现为肾功能急剧恶化，血肌酐在3个月左右升高1倍，多在短期内发生肾功能衰竭。33名肾穿刺活检及4名肾—输尿管切除活检结果显示，突出的病理表现为广泛的少细胞性的间质纤维化及肾小管萎缩。76名病人中，除其中1人的治疗方案不含厚朴外，其余均含厚朴和汉防己。基于以上事实，他们认为，厚朴和汉防己可能会引起慢性间质性肾炎。这些教训告诉我们，应重视中草药引起的肾损害。

二、对有关文献中提及的具有肾毒性的64味中药，从毒性分级(按药典记载的毒性分级)、性味、毒性成分、中毒量(致死量)等四个方面进行分析(详见附录4)。从附录4中可知，在致肾损害的中草药中，四分之三的中草药具有程度不一的毒性，这当引起临床的重视，应合理使用有毒中草药。对于毒性药物的认识，文献多有出人，尤其是小毒药物，此云有毒，彼云无毒，使人无法适从。如鱼胆，《本草纲目》、《名医别录》、《中药大辞典》均称无毒，但近年临床服鱼胆引起中毒的报道甚多，故应认为鱼胆有毒。性味方面辛味药占36味，苦味药占39味，可见辛、苦味是致肾损害中草药的最主要药味。辛味多含挥发性成分，苦味对胃肠道有刺激作用，经肾脏排泄对肾脏也有一定的刺激性。对肾脏有损害的成分，有的是有效的药理成分，有的是无效作用的毒性成分。如极毒的斑蝥、钩吻、砒石(霜)、红升丹等多为外用药，内服禁用或忌用，所含的斑蝥素、钩吻碱、硫化砷、氧化汞既是有效药理成分，也是导致肾损害的成分。望江南子、苍耳子、相思子、巴豆等种仁所含的毒蛋白，则多是无效的毒理成分，可经炮制去除。中药的中毒量大小不等，中毒途径各异。有些经典中药书籍记载为无毒的中草药，超量使用也屡有引起肾损害甚至死亡的报道。如木通，《本草纲目》云：“木通无毒”。但现代研究发现木通有肾毒性作用。60年代后屡有中毒报道，且有多起中毒死亡病例。故应指出木通有毒，尤其是肾毒性。因而用于肾脏病治疗时，应予足够重视。除附录4中列出的致肾损害的中药外，昆明山海棠、蜂毒、蜂蜜、六轴子、油桐子、臭梧桐、胖大海、天麻、黄独、土荆芥、金樱根、土贝母、海马、蛇胆、麻黄等也均有导致肾损害的报道，部分有中毒死亡的报道。

此外，引起过敏反应的常见中药有150种左右，如地龙、金银花、五味子、三七、冰片、一枝黄花、大青叶、板蓝根、丹参、穿心莲、云南白药、附子、苦参、鱼腥草、六神丸等。中药过敏所致的休克近年来有增多的趋势，休克的发生与剂型有一定的关系：针剂＞口服＞外用。过敏性休克占过敏反应的12％左右。

三、常见肾毒性较强中药

1、雷公藤

又称水莽草、黄药、黄藤根、菜虫药、断肠草等。含多种生物碱和双萜类三环氧化物及细胞毒类烷化剂，毒性大。用于杀菜虫，虽临

床上用于治疗关节炎、肾炎、皮肤病、肿瘤等，但其毒性可致多系统疾病，如胃肠道、肝、心、肾及中枢神经。肾毒性表现为腰痛、尿少、血尿、蛋白尿、管型尿、酸中毒、PSP下降。病理：肾小管变性、坏死、中毒性肾病、间质性肾炎和(或)肾乳头坏死，急性肾衰；一组214例中毒者死亡64例，其中44例死于急性肾衰，中毒者多用去皮不净之煎剂。雷公藤多苷毒性虽小，但也有肝、肾损伤者，其中有致ARF者。

2、木通

善治湿热淋病、小便不利、肾脏病、闭经及乳汁不行等。木通皂苷水解后得长春藤皂苷元等。木通导致肾损害集中表现在肾小管及间质，近端肾小管刷状缘脱落，坏死，表现为肾性糖尿及低分子蛋白尿，同时有远端肾小管酸中毒及低渗尿，临床上初期出现少尿性急性肾衰，随着时间的推移，转变成慢性小管间质性肾炎。研究表明：关木通中含有马兜铃酸，而马兜铃酸是一种很强的肾毒性物质。大量致肾小管上皮细胞坏死、急性肾衰，有报道7例服60g以上，7～10日内死于ARF。临床上发现长期服用甘露消毒丹、龙胆泻肝丸(药中均含关木通)也可造成急、慢性肾衰。

3、益母草

又名坤草、茺蔚草。功能为活血调经、行血散瘀、兴奋子宫、利尿。用于月经不调、产后腹痛、肾炎、水肿、小便不利、外科痈肿等。所含益母草碱、水苏碱、氯化钾、月桂酸、油酸等，毒性较低。但有报道一次水煎200g服后24小时头痛、腹痛、腰痛、血尿、蛋白尿、消化道出血，死于休克及ARF。

4、苍耳子

含毒蛋白、苍耳子毒苷等。可损害肾、肝、心等细胞，使毛细血管脆性增加。1例服50g后6小时出现血尿、蛋白尿及管型尿，尿素氮、血肌酐增高，7天后死于ARF。

5、草乌燥湿、逐寒。含乌头碱，大毒。内服0.2g即可中毒，3～4g为致死量。毒由肾及唾液排泄，有致急性肾衰竭及死亡报道。

6、天花粉

实验证明给成年犬肌注天花粉蛋白粗制剂0.2～2mg/kg，3～5天后肾实质细胞可出现轻度变性；在3～4mg/kg组，肾功能可能严重损害，同时出现严重代谢性酸中毒。肾脏病理可见近曲小管大片坏死。

7、马兜铃

其损伤的部位在肾小管，以近曲小管为显著，尿渗透压降低，静脉注射3mg/kg马兜铃酸于雄性大鼠，可引起肾衰竭；肾小球滤过率下降、尿素氮上升、血肌酐上升、肾小管浓缩能力下降。

8、土牛膝土牛膝含皂苷，可引起溶血及急性肾衰。

9、棉花子含棉子油酸，是一种细胞原浆毒，能使肝、肾实质细胞混浊、肿胀，引起心、肝、肾等器官功能不全。

10、补骨脂小鼠分别灌服补骨脂酸0.125、0.25、0.5、1.0mg/kg，连续1～4周，均可引起肾脏病变，大剂量组可见进行性肾损害。

11、斑蝥

为毒性昆虫类中药，用于堕胎、发疱、防治狂犬病等。含斑蝥素，服1.5g即可中毒；表现腰痛、血尿、蛋白尿、管型尿、无尿、ARF、死亡。尸检肾脏混肿、充血、出血、曲管内有管型。

12、鱼胆

胆毒鱼类的鱼胆含有胆汁毒素，可降低肝、肾、脑等脏器中细胞色素氧化酶活性，抑制细胞的氧化磷酸化，造成肝、肾、脑的细胞广泛中毒坏死。又因急性肝功能衰竭，胆毒素取代了去甲肾上腺素，以致小血管扩张，有效血溶量下降，肾血灌流量不足，引起少尿或无尿，从而促使肾功能衰竭。

13、海马别名水马、马头鱼。性温、入肾经，有温肾壮阳、活血散瘀作用。提取物含雄激素，治肾炎、肾阳不足。煎服后可引起皮肤紫斑、蛋白尿及肾功能减退。

14、蜈蚣能祛风镇惊、攻毒散结。含似蜂毒的有毒成分，为组织胺样物质和溶血蛋白质。有报道煎服二条蜈蚣后引起非少尿型ARF，最终死亡。

15、蛇毒近十年来，蛇毒制剂广泛地用于临床。曾有因牛皮癣用常规量蝮蛇抗栓酶1个疗程后出现蛋白尿；3个疗程后发生肾功能不全。

四、中草药引起肾损害可能的机制

1、中草药的肾毒性作用

如木通、雷公藤等过量使用可直接对肾小管上皮细胞产生毒性作用，轻者导致肾小管上皮细胞空泡变性，重者发生肾小管坏死，临床表现为急性肾功能衰竭。