颈椎病的诊疗规范

颈椎病诊疗常规

一、概述

颈椎病（Cervical spondylosis）又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎体失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。本病属祖国医学“痹证”、“痿证”、“眩晕”等范畴。

本病多发生于大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。颈椎病的发生部位以颈5-6、颈6-7节段较为多见。统计学表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，故此病是中、老年人的常见病和多发病。

二、临床表现

颈椎病起病缓慢，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。这是与所患颈椎病的类型有关，但往往单纯的类型少，以一个类型为主并有一个到几个类型混合在一起，称为混合型颈椎病。各型临床表现如下：

1、颈型：为颈椎病最初表现，主要表现为颈项疼痛强直、僵硬感、肩背沉、头部屈曲、转动受限，无明显的神经系统病损体征。

2、神经根型：此型最多，因神经根受到压迫或刺激所致，根性疼痛是本型最突出的表现，为尖锐性疼痛，似刀割、烧灼、放电感，疼痛的部位都在受累神经根的分布区。可放射到肩、上臂、前臂、手指及前胸。根性疼痛可因头颈、上肢活动及腹内压增加时而增重。卧床休息、提肩活动等可使疼痛减轻。感觉异常多为麻木、针刺、冷热和肿胀感。受累神经根支配的相应区可使疼痛减退或痛觉过敏。患侧上肢沉重无力，手的握力减小。病久者可出现肱二头肌、肱三头肌，大、小鱼际肌萎缩。受累上肢腱反射减弱或消失。

3、脊髓型此型致残率高。本型是由于脊髓受压或缺所致，以锥体系功能障碍最为明显，其表现主要为双下肢麻木、沉重、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、肌力减退，重症者可有不同程度的痉挛性截瘫。有的病例上肢亦可受累，其程度多不及下肢显著，一侧或双侧上肢力弱或Hoffmann征阳性。有时亦可有典型可不典型的脊髓半横贯性损伤的表现浅感觉障碍不及锥体系障碍明显，后索病损伤所致的深感觉障碍亦不多见。括约肌功能障碍多不显著。

4、椎动脉型：本型的发病原因多为椎动脉受压和发生弯曲，或因椎动脉本身粥样硬化，或椎神经丛激惹使椎动脉痉挛，以及头颈部转动牵拉椎动脉时，均可致椎动脉供血不足，出现脑干短暂性缺血的症状，如突然剧烈的眩晕、恶心呕吐、耳鸣耳聋、出汗、下肢软弱无力、共济失调等，常在短时间内缓解。本型可伴有猝倒发作，少见，但为特征性的表现。有的病例可有后组颅神经受累的表现，如声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难，甚至有复视、Horner征及交叉性偏瘫。

5、交感神经型：可表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、面部潮红、流泪、畏光、流涕、心动过速、心前区疼痛、出汗异常等一系列的交感神经症状。

6、食管型：本型少见。多因颈椎骨赘压迫或刺激食管，或引起食管炎症，食管神经受累而痉挛可出现吞咽困难的症状。轻度者仅于仰颈时出现吞咽困难，屈颈时则消失；重症者有明显的吞咽困难，或仅能进流食、半流食。

三、实验室检查

1、颈椎X线平片检查正位片可见椎间隙变窄，钩椎关节增生、环枢关节脱位或半脱位，环枢椎融合等；侧位片可见椎间隙变狭窄，椎体前后缘骨质增生，椎管狡窄，后韧带钙化，生理前凸消失，关节突肥大，椎体半脱位；斜位片可见椎间孔变形、狭窄、椎间关节及钩椎关节增生或肥大等。上述X线平片所见尚不能作为诊断的主要依据。

2、脊髓造影（MRI、DSA）对疑有脊髓压迫症状的患者，应作空气或碘油造影，如有条件最好作MRI检查，能清晰的显示椎管狭窄或阻塞的部位、程度、范围；对疑有椎动脉型的患者，可作椎动脉造影，如有条件可作DSA。

3、颈椎CT 能显示颈椎骨赘部位、范围大小，以及椎管周围软组织改变等。

4、其他还可作心电图、血管B超、脑血流图、头颅CT、MRI等排除心脏、脑干、小脑等部位的病变

四、鉴别诊断

1、后纵韧骨化（OPLL）此病多发于颈椎，也有发生在胸、腰椎者，发病年龄平均50岁左右。其症状与脊髓型颈椎病相似，颈椎X线片可见颈椎椎体后面有条索状骨化阴影。

2、其他：肌萎缩侧索硬化、颈髓空洞、亚急性脊髓联合变性、脊髓肿瘤、耳源性眩晕、椎基底动脉缺血发作等。

五、诊断要点

参照1992年10月青岛召开的《全国第二届颈椎病专题座谈会》诊断标准：

1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。

2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。

3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。

各型颈椎病诊断原则：

除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：

1、颈型：

(1)主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。(2)X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。(3)应除外颈部其它疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。

2、神经根型：

(1)具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。(3)影像学所见与临床表现相符合。(4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)。(5)除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。

3、脊髓型：

(1)临床上出现颈脊髓损害的表现。(2)X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。(3)除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

4、椎动脉型：

关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。(1)曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。(2)旋颈试验阳性。(3)X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。(4)多伴有交感症状。(5)除外眼源性、耳源性眩晕。(6)除外颈动脉Ⅰ段(进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全。(7)手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。

5、交感神经型：

临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。

6、其它型：

颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。

六、中医辨证治疗

中医辨证分型基本上是参照1995年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行。

1．风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治法：祛风散寒，通络止痛。

方药：桂枝附子汤或黄芪桂枝五物汤加减。

2．气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

治法:行气化瘀

方药:身痛逐瘀汤

3．痰湿阻络型：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

治法：燥湿化痰，通络止痛。

方药：温胆汤或半夏白术天麻汤加减

4．肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红