心衰

心
衰
中医内科教研室
王
岩
一.概述
定 义
• 心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。 多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是
各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他 脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力、 气短，动则气喘、心悸；继而喘悸加重， 喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦 和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死。
治法 益气回阳固脱 方药 参附注射液，四逆加人参汤
方解
人参
益气
熟附子
回阳救逆固脱
炙甘草
干姜
鼓舞心阳
加减 • 阴竭： 加山茱萸、麦冬敛阴固脱；
• 喘甚：加五味子、蛤蚧纳气平喘；
冷汗淋漓:龙骨、牡蛎潜阳敛汗；
四肢厥冷，脉细微而迟：麻黄附子细辛汤加人参、
黄芪。
六.预防调护
重在预防
积极治疗原发 疾病，如心痛、 心悸、心痹、 心瘅等。
本虚：气血阴阳亏虚 病理基础 标实：瘀血、痰浊、水饮、气滞 中心环节
心之阳气 虚衰
血脉瘀滞
三.诊断
心 衰—心悸、气喘、水肿
早期
气短心悸
夜间惊悸喘咳 端坐后缓解
中期
心悸频发动则喘甚
端坐呼吸不能平卧，咳 嗽咳痰，或泡沫样血痰
终末期
胁痛或胁下积块
面色苍白或青灰，肢冷 唇舌紫暗， 脉虚数或微弱
水肿呈下垂性，以下肢 为甚，甚则全身水肿
• 三诊：小便量多，次数减少，肢肿尽退，无气促，纳食如常， 稍觉疲劳。血压：130/70mmHg，心率84次/分，心电图：肢体 导联低电压。上方继进，巩固疗效。
心血失运 心 衰
6、禀赋异常
母体妊娠早期感染邪毒 胎儿心脏受损 先天性心脏病 先天禀赋不足 精血虚于里 卫气弱于外 腠理失固 风寒湿热 趁虚而入 反复感邪 心 衰
血不循常道 日久
• 基本病机——心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心 失所养，心血不运，血脉瘀阻。 • 病位——心，与肺、脾、肾、肝密切相关。 • 病理性质——本虚标实。
王清任强调用血府逐瘀汤治疗。 《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归脾安神 等方不效，用此方百发百中。”
程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉， 爪甲不华，则心衰矣”的记载。 唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度 及失血家去血过多者，乃有此虚证；否则多夹痰 瘀，宜细辨之。”
《中医临床诊疗术语·心系病类》进一步规范了
重度心衰应严 格控制下床活 动，体位以半 卧位为宜。 轻中度心衰进 行适当的康复 运动训练，鼓 励并指导不加 重心衰的日常 体力活动，以 提高心脏代偿 能力，改善生 活质量。
注意精神调 护，避免不 良刺激。
避免膏粱 厚味，暴 饮暴食。
消除导致心衰 的各种诱发因 素。
七.结
语
心衰—心悸、气喘、肢体水肿
历史沿革
《内经》-无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。
《素问·逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气
之客也”，指出了心气虚衰，肺失肃降，不能通调水
道，水饮凌心的征象。
张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病 的概念。
《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其 身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿。” 其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等， 至今仍是临床比较常用的方剂。
5.阴竭阳脱
1、气虚血瘀
主症特点 心悸——心气不足，心失所养，心神不宁； 气短，神疲乏力，喘咳——心肺气虚； 自汗，动则尤甚——气虚不能固护肌表； 唇甲青紫，甚至颈脉倾尽暴露，胁下积块——气虚血瘀，
停滞于脉；
舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代——气虚血瘀之征。
治法
益气活血化瘀 方药 保元汤合桃红饮
• 患者吴某，男性，52岁，因“反复心悸气促2年余，加重 伴头晕2天”于2001年1月10日入院。患者两年前开始出现 心慌，劳后气促，两月前症状加重伴恶心、乏力、尿少。 广东省某医院诊为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级”、“急 性肾功能衰竭”。经治疗好转，2天前再次加重，伴头晕 、血压低（50/20mmHg）入院。入院症见：气促心悸，神 萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，口渴 欲饮，大便3日未行。查体：双肺底少许湿啰音，心界向 左下扩大，心率140次/分，律不齐，双下肢不肿，肢体尚 温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，余脉虚。辅助检查：生 化：血肌酐：249µmol/L，尿素氮23.7mmol/L。心电图： 心房扑动，频发室性早搏，心肌劳损。
九.名医经验
心衰—心悸、气喘、肢体水肿
秦伯未
邓铁涛
陈可冀
分型
认为心衰水肿 系心阳虚衰， 不能温运中焦 水湿所致。
认为心衰以心 为本，他脏为 标，五脏相关。 临床以心阳亏 虚为本，瘀血 水停为标。
认为心衰的通 用治法是温阳， 随证合用宣清 肃肺、活血化 瘀、阴阳并补 诸法。
十.病案分析
病案分析
西晋王书和《脉经》首先提出了“心衰”的病名。 治疗上提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘 液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其 根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。 明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者 动亦微，虚甚者动亦甚”，治疗上“宜养气养精，滋 培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。
治 则 治 法
• 治疗原则：首当权衡缓急，补虚泻实，或补或攻 或攻补兼施。 • 治法：首当补益心气，温补心阳，养心为本，兼 顾五脏；其次，活血化瘀贯穿始终，配合理气、 化痰、利水、逐饮诸法。
• 注意： 消除病因或诱因，坚持防治结合。
分 证 论 治
1.气虚血瘀 2.气阴两虚 3.阳虚水泛
4.痰饮阻肺
方解
人参 黄芪
益气强心
桂枝 甘草 桃仁 当归 生姜 红花
助阳益气
川芎
活血化瘀
加减
血瘀重：可加三七；
心悸、自汗：加龙骨、牡蛎；
喘咳、咯痰：加葶苈子、半夏；
尿少肢肿：加茯苓、泽泻、车前子； 胸痛积块：膈下逐瘀汤加减。
2、气阴两虚
主症特点 心悸、心烦、失眠——气阴两虚，心失所养，心神不宁； 气短乏力——心气虚； 咽干口燥，小便短赤——心阴亏虚，津液不足； 潮热盗汗——阴虚内热；
3、情志失调
忧思恼怒，情志过极 心肝之气郁滞 血脉运行不畅 心之营运失常
心 衰
4、劳逸失度
体劳过度 劳则耗气 心之气内虚 损伤心气 推动无力 血运瘀滞 过逸少动
心
阳
受
遏
心 衰
5、年老久病
久患疾病
心悸、心痹、胸痹、 真心痛、肺胀、眩 晕、消渴等病
年老体虚
肾之元阴元阳亏耗 阳虚不能 鼓动心阳 阴虚不能 上济心火
尿少肢肿——肾气亏虚，气化不行；
舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数——气阴两虚之象。
治法 益气养阴活血 方药
生脉散
方解
人参
益气强心
麦冬
五味子
滋阴养心安神
红花
川芎 丹参
赤芍
活血化瘀
加减
偏于心阴亏虚、虚烦不寐：加酸枣仁、夜交藤、
西洋参；
面白无色、唇甲色淡、气血两虚：合用当归补血
汤 外感之后，邪毒侵心：合五味消毒饮，加黄芪 心动悸，脉结代：炙甘草汤
病因病机
病性
治则
分型
外邪侵袭 饮食不节 情志失调 劳逸失度 年老久病 禀赋异常
心之气血阴阳虚衰， 脏腑功能失调，心失 所养，心血不运，血 脉瘀阻。
病位：在心， 涉及肺脾肾肝 病性：本虚标实
补虚 补益心气 温补心阳 养心为本 兼顾五脏 泻实 活血化瘀 理气化痰 利水逐饮
气虚血瘀 气阴两虚 阳虚水泛 痰饮阻肺 阴竭阳脱
鉴别 要点
五.辨证论治
辨 证 要 点
1、辨标本虚实
心衰
本虚
气虚为基础， 或兼阴虚，或 兼阳虚，终至 阴阳两虚。
标实
痰浊、血瘀、 水停、气滞
2、明脏腑病位
心 心悸怔忡 失眠多汗 气短乏力 肺 咳嗽咯痰 气逆喘促 肾 尿少肢肿
心衰
脾 脘腹痞闷 纳呆 大便异常 肝 胁痛黄疸
3、分急性慢性 急 性
静脉输液过快过多劳累、七情过极、 气候骤变、感冒、妊娠分娩
• 诊断：心衰 气阴两虚，痰瘀互结 治法：益气养阴，化浊行瘀。 方药：橘红6g 法半夏12g 茯苓15g 枳壳6g 竹茹10g 党参30g 北芪12g 田七末3g 麦冬10g 五味子6g 白术5g 生姜2片 益母草30g甘草5g
3剂水煎服
• 二诊：头晕、呕恶已止，气促、心悸大减，小便频数量多，口 干饮多，双下肢始现浮肿，按之凹陷，脉虚，舌嫩、黯。 治法：益气养阴，化浊行瘀。 方药：上方加石斛12g 生晒参10g炖服。7剂。
病史、发病年龄、诱因
四.鉴别诊断
哮
病
心衰
相同点
均有气喘的表现
多有伏痰夙根，复因外 感、食物、花粉或情志 等因素诱发。发作时喉 中痰鸣，呼吸困难，间 歇期则如常人。 多有心悸、胸痹、真心痛、肺胀 、眩晕、消渴等病史，或继发于 伤寒、温病，感受外邪、饮食不 节、劳倦过度、五志过极等可诱 发或加重心衰。心悸、气喘、水 肿为本病的主要特征。
八.临证要点
活血化瘀法
葶苈子
分型
葶苈子水提物具有 显著强心和增加冠 脉流量的作用，但 不增加心肌耗氧量
活血化瘀法贯 穿于心衰治疗始终， 常联合其他治法。 如：活血益气，活 血化痰，活血理气， 活血解毒，活血助 阳，活血滋阴，活 血利水，活血通下 等。
葶苈子常与益气 活血药配伍治疗 心衰。如与黄芪 合用，与丹参合 用等。益气以助 气行，气行则血 行，脉通则水调， 相须为用，共治 心衰。
治疗及时可以有 效缓解，处理不 及时可危及生命
胸痹、心痹、心瘅等病史
严重的呼吸困难，喘促不能平卧，或咳出 大量白色或粉红色泡沫样痰，面色苍白或 青灰，汉出肢冷，躁扰不宁，或神昏，唇 舌紫暗，脉虚数或微弱。
慢 性
各种心脏病发展而来，起病缓慢
心悸，喘促，劳则加重，乏力，头晕， 腹胀，尿少肢肿等症状及瘀血舌象，多 呈反复发作且进行性加重，终末期心衰 预后不良。
心衰—心悸、气喘、肢体水肿 病情 加重
初期
急性或 晚期心衰
分型
以气虚为主， 多属心之阳气虚 衰，或气阴两虚， 多夹有瘀血。 治疗当益气 温阳，益气养阴， 活血化瘀。
气损及阳， 心病及肾，则出 现心肾阳虚，或 阳虚水泛，或痰 饮壅阻。 治疗当温 阳益气，活血利 水，泻肺逐饮。
大多阴阳 两虚，甚者出 现心阳欲脱之 证。 急当回阳 救逆固脱，并 用中西医结合 救治。
“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久
，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，
血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，
水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。
西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病
进行辨证论治。
二.病因病机
1.外邪侵袭 2.饮食不节 3.情志失调 4.劳逸失度 5.年老久病 6.禀赋异常
3、阳虚水泛
主症特点
心悸，气短喘促，动则不能化气行水；
面色苍白或晦黯，口唇青紫——阳虚血瘀之象；
舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟——阳虚水泛之征
治法
温阳活血利水 方药 真武汤
方解
熟附子 生姜 桂枝 白术
温通心肾
茯苓
健脾利水
泽泻
猪苓
利水消肿
丹参
牛膝
川芎
活血利水
加减 • 血瘀明显，水肿不退：加毛冬青、泽兰、益 母草； • 喘促、尿少肢肿，心肾阳虚重者：参附汤合 五苓散
4、痰饮阻肺
主症特点 心悸气急，喘促，不能平卧——心肺气虚，脾肾俱病，水饮 不化，壅阻于肺； 痰多色白如泡，甚至泡沫状血痰——痰阻血瘀； 烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀——水饮内停；
1、外邪侵袭
久居湿地 风寒湿邪内侵 损伤经脉而为痹证 复迁延 内舍于心 外感风湿热、疫毒之邪 内陷心包，损及于心
心之阴血耗伤，心阳衰竭
血瘀内阻 阻遏心阳
心气鼓动无力 心脉痹阻
心衰
2、饮食不节
饥饱无常 过食肥甘厚味
吸烟、酗酒 损伤肺胃 痰热内蕴 痹阻心脉
日久损伤脾胃
运化失司，聚湿生痰 痰浊上犯于心 心脉痹阻 阻遏心阳 心 衰
甚则脐突，面唇青紫——瘀血阻滞；
舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数——痰饮阻肺之征。
治法 化痰逐饮活血 方药 苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤
方解
桂枝
温阳化气
白术
茯苓 泽泻
健脾渗湿 泻肺平喘，蠲饮利水 活血利水 益气和中
葶苈子
益母草 牛膝 大枣 泽兰 甘草
加减 • 痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉
弦滑数：清金化痰汤合《千金》苇茎汤清肺化
痰，平喘止咳； • 兼风寒束表：小青龙汤祛风散寒，温肺化饮。
5、阴竭阳脱
主症特点 心悸喘憋不得卧——久患心疾，心阳虚脱； 呼吸气促，张口抬肩——心气涣散，肺气不敛； 烦躁不安——久患心疾，心阴枯竭； 大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫——阳气外脱，心 液随之而泄； 舌淡胖而紫，脉沉细欲绝或脉浮大无根——阴竭阳脱之象。