肝破裂-护理查房

患儿血压稳定，尿量正常
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有管道滑脱的危险
相关因素 护理目标
与留置各种管路有关
患者住院期间未发生管路滑脱
护理措施
1 悬挂防导管滑脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再 翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意 事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。
术后护理
1、基础护理 2、抗休克治 疗 3、合并伤护 理
1、心理护理 2、术前准备
1、基础护理 2、气道护理 3、管道护理 4、皮肤护理 5、心理护理 6、并发症
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护理诊断
1 2 3 4 5 6
体液不足：与损伤致腹腔内出血，渗出有关
有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关
病史汇报
07-01 7：00 鼻导管吸氧下呼吸平稳，监测 血压正常，精神差，腹腔引流管内见暗红色 血性液体150ml 07-02 7：00 鼻导管吸氧下呼吸平稳，血压 正常，精神欠佳，腹腔引流管内见淡红色液 体30ml
07-02 12:00神志清，精神一般，生命体征 平稳， 转普外科继续治疗。
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营养失调：低于机体需要量 与禁食和应 激消耗有关 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、 各种引流有关 潜在并发症：出血、腹腔感染、腹腔脓肿、胆漏。
7
9 8
焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血，住院 费用高，担心预后有关 舒适度改变：与置管、疼痛有关
体液不足
相关因素 护理目标
实验室 检查
确定肝脏 包膜是否 完整、大 小形态结 构是否正 常、有无 出血及渗 出
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CT检查 X线
B超
诊断肝破裂的 首选方法
确定是否存 在骨折
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治疗方法 处理来自百度文库
手术治疗 （为主）
非手术治疗
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非手术治疗的指征
①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题 和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率 低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。 ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生 命体征平稳。 ⑤未发现其他内脏合并伤。
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二
三
腹腔引流的护理
四.做好病情观察及记录（准确记录24h引流量）。 观察记录引流液的量、色、质、患者的全身症状。 因引流目的不同而流出的液体及量均不同，动态分 析引流情况，观察有无并发出血、感染、胆瘘、胰 瘘、胃肠瘘等并发症，发现异常及时处理。
三
腹腔引流的护理
五:及时发现并积极预防处理与引流管相关的护理问题或并发症 腹腔感染 引流不通畅
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国内常用通常采用的损伤分级法：
Ⅰ级：肝裂 伤深度不超 过3cm
Ⅱ级：伤及 肝动脉、门 静脉、肝胆 管的2-3级 分支
Ⅲ级或中央 区伤：伤及 肝动脉、门 静脉、肝总 管或其一级 分支合并伤
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病史汇报
患者李清海，男，4岁，因“不慎摔伤后腹痛腹胀5小
时”急诊入院，2016.6.30 13：10收治于普外科。患
者于5小时前不慎摔伤后，感腹痛，程持续性疼痛，程 度剧烈，伴腹胀，感乏力、头晕、心慌、心悸。同时 伴有呕吐，为胃内容物。
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病史汇报
• 积极完善相关检查及术前准备后，送手术室。 在气静复合麻醉下急诊手术。 • 手术名称：肝脏Ⅵ Ⅵ678段切除+腹腔引流术 • 术中见：腹腔内积雪约400ml，出血200ml。
• 术中诊断：肝破裂，失血性休克。
• 术中输入B型红细胞8U，血浆800ml.术毕，于17： 50 转入我科PICU病区。
病史汇报
• 转入PICU时情况：T：36.3℃ P：92次/分 25次/分 BP92/50mmHg 体重：卧床。 R：
• 神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，右侧颈内 静脉置管，右腹部腹腔引流管一根，伤口敷料 干燥无渗血，腹带加压包扎中，留置导尿。带 入红细胞2U，血浆200ml.
诊疗：特级护理，病重，禁食，鼻导管吸氧， 心电血氧监测，监测血糖q12h，监测血压 q1h，抗炎，补液，保肝，营养支持。术后 输入红细胞2U，血浆200ml. 用药： 头孢呋辛，甲氰咪胍，酚磺乙胺， 甘草酸二铵
手术治疗
以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建 立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝 组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健 康的肝组织。
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手术治疗
出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血 压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重， 应立即改行手术治疗。
与损伤致腹腔内出血有关
体液不足得到纠正
护理措施
1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预 防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、 血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。
护理目标
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病史汇报
入院时情况：T 36.5℃ P：150次/分 体重：卧床。 R：26次/ BP80/40mmHg
神志清楚，面色苍白，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下
未及，Murphy征阴性，全腹压痛、反跳痛，移动性浞音阳性， 肠鸣音1-2次/分。 CT示：腹腔积液，肝破裂 腹腔穿刺：抽出不凝血 诊断：肝破裂，腹部闭合性损伤
八
做好拔管后护理。 拔管后要严密观 察全身及腹部体 征（观察有无感 染、出血、慢性 窦道等变化，引 流管口周围皮肤 可涂凡士林保护。
营养失调 低于机体需要量
相关因素 护理目标
与禁食和应激消耗有关
患儿获得足够营养
1.遵医嘱给予24小时的静脉
营养支持。
护理措施
2.肛门排气后给予高蛋白、 高热量、丰富维生素，清 淡易消化，流质半流质， 逐渐过渡的普食。
腹腔引流的护理
一 二 三
评估和观察要点
评估患者的病情及腹部体征
观察伤口敷料有无渗出液
观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质 及量。
腹腔引流的护理
一
告知患者/家属留置管道的目的及重要性 留置时间及置管期间的注意事项 妥善固定，防止脱出。引流袋位置必须低 于切口平面。双套管除缝线固定于腹壁外 ，还应用胶布将其外固定(“S”形固定)并 标识清楚 保持有效引流,维持一定负压.保持引流通畅 ,不可受压,扭曲、折叠,防止阻塞,维持负压 宜在2-4KPa,负压不能过大,以免损伤内脏 组织及血管.
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辅助检查--肝功能
辅助检查--凝血五项
护理评估
（四）导管护理风险评估：8分 疼痛评估：3分 （五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征 不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后 及费用十分担心。
护理要点？ 护理诊断？ 护理措施？
护理
护理要点
初步护理
术前护理
肝破裂护理查房
李会玲
定义
肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损 伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由 暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝 实质撕裂或挫伤。
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肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈 肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱， 血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易 受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝 脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁 漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。
• （二）症状体征：T：36.3℃ P：92次/分 R：25 次/分 BP92/50mmHg 体重：卧床。神志清楚，精 神欠佳，面色欠红润，右侧颈内静脉置管，右腹 部腹腔引流管一根，伤口敷料干燥无渗血，腹带 加压包扎中，留置导尿。
• （三）实验室检查
辅助检查--血常规
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相关因素
患者住院期间未发生管路滑脱
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（一）深静脉置管：穿刺处每周更换1-2次敷料 ，输液完毕正压封管。妥善固定，避免脱出。这 是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。 （二）留置导尿管： 1.妥善固定；2.定时观察；3.保持引流通畅；4. 预防感染；5.定时夹闭，根据病种、病情选择拔 管时间 （三）腹腔引流管
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护理评估
一般情况评估 患儿，李清海，男，4岁 医疗费负担形式：自费 父母文化程度：父亲—初中 母亲—文盲 父母职业：农民 家庭住址：安徽省阜阳市界首市 患儿于2016.6.30 17:50转入 患儿父母陈述病史可靠
护理评估
身体评估 （一）健康史：平素健康良好 既往史：无。受伤史 药物过敏史：无
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辅助检查
阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而 腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助 作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固 的血液，即为阳性。 诊断性腹腔穿刺 腹腔灌洗术 血常规显示红细 胞、血红蛋白、 红细胞比容等明 显下降，白细胞 计数可有不同程 度升高
腹腔引流的护理
六
腹腔双套管灌洗的 护理：部分患者需 进行持续腹腔灌洗， 以稀释腹腔内渗出 物，可在0.9%氯化 钠溶液内加抗生素， 以维持20 - 30滴/ 分为宜，冲洗液现 配现用。
七
拔管指征：引流 量逐渐减少，患 者全身及腹部情 况较好可考虑拔 管。 （引流液颜色变 淡，引流量少于 20ml/天）
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肝破裂病理生理
关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：
Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cm Ⅱ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cm Ⅲ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cm Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累 Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管：肝撕脱。
肝外伤的病理分类
①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 ③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂 伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但 中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿
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临床表现
1、失血性休克 休克是肝破裂患者院前、急诊室、 手术室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹膜炎症状体征。 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下 腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀， 移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征， 仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。
预防处理：检查引流 装置是否通畅,通气 管口要打开与大 气相通； 若有阻 塞，先离心方向挤捏 或用注射器回抽，若 无效可用0.9%NS溶液 20 mL缓慢冲洗，仍 无法疏通时可在无菌 条件下换内套管。
出血
预防处理：及 时观察并记录 有无血性液流 出，检查引流 装置，负压不 可>4 kPa。
预防处理：严格无 菌操作。定期更换 引流袋；保持引流 管周围皮肤清洁干 燥，涂复方氧化锌 加以保护，防止渗 液浸润皮肤发炎； 取半坐卧位，保持 引流通畅。