讲稿(妊娠滋养细胞疾病)

妊娠滋养细胞疾病

Gestational trophoblastic disease

GTD

广西医科大学附属肿瘤医院

妇瘤科教研室

潘忠勉副教授

学习的目的与要求

•了解葡萄胎的发病因素

•熟悉葡萄胎、侵葡、绒癌的病理特点

•掌握葡萄胎的临床表现、诊断及处理原则

•熟悉葡萄胎的随访内容及方法

•掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现、诊断及处理原则

•了解胎盘部位滋养细胞肿瘤（自学）

来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病

第一节葡萄胎

定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛变成水泡，相连成串，形如葡萄而得名。又名水泡状胎块（hydatidiform mole）。分完全和不完全性葡萄胎。

一、相关因素

真正发病原因不明。

1、完全性葡萄胎complete hydatidiform mole

（1）发生率的地域差异、种族差异。

亚洲和拉丁美洲最高，北美和欧洲国家较低。

同一种族居住在不同的地域，发生率不同。

完全性葡萄胎病因

•（2）营养状况和社会经济因素是可能的高危因素。

•饮食中缺乏vitA和动物脂肪者发生率高。

完全性葡萄胎病因

•（3）年龄也是高危因素

•大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。

•小于20岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率也显著升高。

（4）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。

完全性葡萄胎病因

遗传学

（1）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍然来自母系。

空卵受精：90%，核型46XX，基因物质缺损或失活的空卵与一个单倍体精子受精，然后自身复制。

双精子受精：10%，核型46XY，空卵分别与两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精。完全性葡萄胎病因

目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并且与基因组印迹紊乱有关。

•（2）部分性葡萄胎

•①发病率远远低于完全性者

•②与年龄无相关性

•③高危因素未明确

二、病理

1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。

2、不完全性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡样变，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。

病理

大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。

组织学：滋养细胞不同程度增生

绒毛间质水肿

绒毛间质血管消失

三、临床表现

（一）完全性葡萄胎

1、停经后阴道流血：最常见，97%患者。不规则、时多时少，可有水泡物，多出现在停经后8-12周

2、子宫异常增大、变软：

绒毛水肿变性，体积变大

3、腹痛：

葡萄胎增生迅速，阵发性收缩

4、妊娠呕吐

较正常妊娠早，严重且时间长

5、子痫前期征象：

高血压、蛋白尿、水肿

6、卵巢黄素化囊肿：常为双侧，壁薄，透亮。葡萄胎滋养细胞显著增生，产生HCG 对卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化的作用，清宫后2-4个月自行消退。

7、甲亢：约7%患者轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。

（二）部分性葡萄胎

•1、基本同完全性葡萄胎，但程度较轻。

•2、与不全流产或过期流产相似，易误诊。

四、自然转归

HCG

•完全性葡萄胎具有局部和或远处转移的危险。高危因素有：

•1、HCG＞100 000U/L

•2、子宫明显大于相应孕周

•3、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm

•4、年龄＞40岁

•5、重复葡萄胎

五、诊断

病史+体征+辅助检查

凡是停经后不规则阴道流血，子宫增大大于停经月份，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，双侧卵巢黄素囊肿，甲亢等。阴道排出物中查见有水泡状组织，诊断基本成立。

完善相关辅助检查能明确诊断。

辅助检查

1、B超：重要，子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊及胎儿结构，无胎心搏动，宫内弥漫分布的光点和小囊样无声，落雪状改变。

辅助检查

2、HCG测定：滋养细胞分泌。

HCG：主要由α、β两条肽链组成，而β-HCG具有特异性。

HCG：<100 mIu/ml (正常)

HCG：>1500-2000 mIu/ml，分泌峰值在孕8-10周。

β-HCG：<3.1 mIu/ml

停经12周后仍持续上升应考虑葡萄胎

六、鉴别诊断

流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性

双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大

羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期

B超可助确诊

七、处理

1、清宫：

葡萄胎一旦确诊，及时行清宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，子宫大于妊娠12周者可在1周后行第二次刮宫。刮出组织送病理。催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。

子宫大于孕16周的葡萄胎应该送到有治疗GTD经验的医院进行清宫。

2、卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，经过穿刺吸液后可复位。扭转时间长发生坏死时，行附件切除。

3、预防性化疗：

不作常规推荐，常在清宫前或清宫时使用

①年龄>40岁；②β-HCG异常升高；清宫后HCG下降又复升；③子宫明显大于停经月份；④滋养细胞高度增生；⑤可疑转移灶；⑥无条件随访者。

化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D化疗一疗程。

4、子宫切除术：不做常规，只去除侵入肌层的危险，不能预防子宫外转移。年龄>40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者。可保留附件。术后尚需定期随访。

八、随访

葡萄胎处理后应避孕1年，避孕套或避孕药，不选宫内节育器。

清宫后：１次／周，直至正常

３月内：１次／周

３月后－６月内：１次/２周

６月后：１次／月

１年后：１次／６月，持续２年

随访内容：

HCG ，妇科检查，B超，胸片

第二节妊娠滋养细胞肿瘤Gestational trophoblastic neoplasia GTN

定义

侵葡：invasive mole ，葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，仅4%患者并发远处转移，因具恶性行为而命名。预后好。

定义