【资料】重症心肌炎详解汇编
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重症心肌炎详解
定义
心肌炎：是指各种原因引起的心肌的炎症性病变
临床上，心肌炎的病因以病原微生物感染多见，尤 其是病毒性心肌炎。
病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心 肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎
病因及发病机制
病因 最主要是柯萨奇A、B病毒，其次是ECHO病 毒、腺病毒、流感病毒、肝炎病毒等
病程记录
心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，肢导联低电压 ，V1－V3导联、右室导联ST段抬高约0.1-0.2mv，伴广泛 导联ST段压低。
查肌钙蛋白I15.53ng/ml，BNP1300pg/ml，入院后予达菲、 病毒唑抗病毒、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠、万爽力营 养心肌、多巴胺、西地兰强心治疗、速尿利尿及纠酸等对 症治疗，曾行超声心动示射血分数低（小于20%，具体不 详），诊断“重症病毒性心肌炎 心源性休克 急性上呼吸 道感染”，现为进一步治疗收入我科，转运过程中，患者 持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入，面 罩吸氧末梢氧饱和在99%，血压波动在80/50mmHg。
室传导阻滞 3、严重者可有心力衰竭、心源性休克等体征
辅助检查
1.心电图
心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据；S-T改变、 病理性Q波、各种心律失常的表现。24小时动态心电图对 了解心律失常有重要帮助。
2.X线检查
心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较 轻者，心界可完全正常。发生心力衰竭时出现肺淤血征象 、胸腔积液的征象。
后根据患者血压将多巴胺减至7ug/kg.min、多巴酚丁 胺减至2ug/kg.min、去甲肾上腺素停用，心率恢复为窦性 心律，心率为88-100次/分，停用胺碘酮静脉泵入，反搏压 可维持在83-100mmHg，平均压70-79mmHg，SO2 98-100%
病程记录
入院后患者神志清晰，心电监护示房速心律，心率 140次/分，血压75/44mmHg（持续多巴胺5ug/kg.min、胺 碘酮0.5mg/min），SO2 90%（鼻导管吸氧3L/min）神志清 晰，颈静脉充盈。将鼻导管改为面罩吸氧，末梢氧饱和可 上升至96-98%，将多巴胺上升至7ug/kg.min静脉泵入，胺 碘酮1mg/min静脉泵入，血气分析示：PH 7.47，PCO2 27mmHg，PO2 72mmHg，血钾3.5mmol/L，乳酸 4.1mmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，氧饱和度95%，吸氧60.0% 。
病程记录
化验结果回报示：白细胞21.60×10^9/L，血红蛋白 132g/L，血小板325×用1于0^诊9断/L心，肌的嗜损中伤性粒细胞绝对值 18.78×10^9/L，钾肌3钙.5蛋0m白mT和ol肌/L钙，蛋钙白I1<.09.55mmol/L，碳酸氢根 20.8mmol/L，肌酐66umol/L，肌酸激酶292U/L，肌酸激酶 同工酶53U/L ，乳酸脱氢酶458U/L，α羟丁酸脱氢酶 518U/L，肌钙蛋白T1.47ng/ml，肌钙蛋白I7.91ng/ml，超 敏C反应蛋白21.06mg/L，凝血酶原时间测定PT14.7秒 ，D二聚体定量7.68mg/L，N末端B型钠尿肽前体>35000pg/mL
心衰定量标志物，反映左室收缩舒张功能，瓣膜、 右室功能障碍情况。正常值<300
病程记录
疾病呈进行性进展，且发展迅速，病情凶险，大剂量 血管活性药物已无法维持患者血压，有行ECMO及气管插 管指征，于0：05行气管插管，同时于1：43体外膜肺置入 成功，根据患者血压及血气分析调整呼吸机参数及体外膜 肺参数，呼吸机为容量控制通气模式，FIO2 45%，潮气量 360ml，呼吸频率12次/分，PEEP 5cmH2O。体外膜肺参数 示每分钟通气量2.5L/min、吸氧50%，血流量3320ml/min 。
发病机制 具体不详，可能机制有以下方式 1、病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管 2、由免疫机制产生的心肌损伤
临床表现
取决于病变的广泛程度和严重性
前驱症状 41-88%病人有感冒样症状，或消化道症状，多在 病前1-3周出现
心脏表现 心悸，胸痛，呼吸困难，水肿甚至阿斯综合征
体征
1、心动过速，但与发热程度不平衡 2、各种心率失常，尤其是室性期前收缩最常见，其次为房
病程记录
于置入IABP治疗，患者置入IABP后反搏压最佳可达95mmHg ，平均压72mmHg，心率为窦性心律，心率89次/分，SO2 98%，持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入
患者于22：40再次出现血压进行性下降，将多巴胺最大剂量 加至20ug/kg.min、多巴酚丁胺10ug/kg.min、去甲肾上腺素 15ug/min静脉泵入，反搏压可维持在81-90mmHg，平均压 波动在41-69mmHg，心电监护再次出现房速，最大心率可 达165次/分。
病例：
患者柏女士，女性，27岁，因“乏力6天，加重2天”于2016 年04月01日20时50分由外院转入院。
一）病史特点： 1.青年女性，起病急，病情危重。 2.患者6天前无明显诱因出现发热、乏力、干咳、头痛、头 晕，测体温最高37.5℃，曾予口服抗病毒治疗，症状未见好 转，乏力呈进行性加重，2天前患者出现夜间不能平卧、活 动时气促加重，曾有排一次稀便。今下午入13：32入西丽人 民医院查血白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例85.3%，血 红蛋白125g/L，AST 109U/L，CK 266U/L，CKMB 44U/L， LDH 466U/L，肌钙蛋白I阳性，心电图示心动过速伴不完全 性右束支传导阻滞，下壁呈QS伴ST段抬高，广泛导联ST段 压低，心率158次/分，于15：40急诊转入南山区人民医院， 患者神志清晰，四肢冰凉，心率129次/分，血压87/59mmhg 。
3.超声心动图
可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、心包积液等
辅助检查
4.血液检查 心肌坏死标志物如 CK、CKMB、TNI等在急性Baidu Nhomakorabea升
高，慢性心肌炎多在正常范围。 5. 心内膜心肌活检 是诊断心肌炎的可靠依据，可见心肌的炎症细胞浸
润、心肌细胞的变性和坏死 6.有条件者可做病毒分离或抗体测定。
定义
心肌炎：是指各种原因引起的心肌的炎症性病变
临床上，心肌炎的病因以病原微生物感染多见，尤 其是病毒性心肌炎。
病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心 肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎
病因及发病机制
病因 最主要是柯萨奇A、B病毒，其次是ECHO病 毒、腺病毒、流感病毒、肝炎病毒等
病程记录
心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，肢导联低电压 ，V1－V3导联、右室导联ST段抬高约0.1-0.2mv，伴广泛 导联ST段压低。
查肌钙蛋白I15.53ng/ml，BNP1300pg/ml，入院后予达菲、 病毒唑抗病毒、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠、万爽力营 养心肌、多巴胺、西地兰强心治疗、速尿利尿及纠酸等对 症治疗，曾行超声心动示射血分数低（小于20%，具体不 详），诊断“重症病毒性心肌炎 心源性休克 急性上呼吸 道感染”，现为进一步治疗收入我科，转运过程中，患者 持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入，面 罩吸氧末梢氧饱和在99%，血压波动在80/50mmHg。
室传导阻滞 3、严重者可有心力衰竭、心源性休克等体征
辅助检查
1.心电图
心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据；S-T改变、 病理性Q波、各种心律失常的表现。24小时动态心电图对 了解心律失常有重要帮助。
2.X线检查
心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较 轻者，心界可完全正常。发生心力衰竭时出现肺淤血征象 、胸腔积液的征象。
后根据患者血压将多巴胺减至7ug/kg.min、多巴酚丁 胺减至2ug/kg.min、去甲肾上腺素停用，心率恢复为窦性 心律，心率为88-100次/分，停用胺碘酮静脉泵入，反搏压 可维持在83-100mmHg，平均压70-79mmHg，SO2 98-100%
病程记录
入院后患者神志清晰，心电监护示房速心律，心率 140次/分，血压75/44mmHg（持续多巴胺5ug/kg.min、胺 碘酮0.5mg/min），SO2 90%（鼻导管吸氧3L/min）神志清 晰，颈静脉充盈。将鼻导管改为面罩吸氧，末梢氧饱和可 上升至96-98%，将多巴胺上升至7ug/kg.min静脉泵入，胺 碘酮1mg/min静脉泵入，血气分析示：PH 7.47，PCO2 27mmHg，PO2 72mmHg，血钾3.5mmol/L，乳酸 4.1mmol/L，葡萄糖6.6mmol/L，氧饱和度95%，吸氧60.0% 。
病程记录
化验结果回报示：白细胞21.60×10^9/L，血红蛋白 132g/L，血小板325×用1于0^诊9断/L心，肌的嗜损中伤性粒细胞绝对值 18.78×10^9/L，钾肌3钙.5蛋0m白mT和ol肌/L钙，蛋钙白I1<.09.55mmol/L，碳酸氢根 20.8mmol/L，肌酐66umol/L，肌酸激酶292U/L，肌酸激酶 同工酶53U/L ，乳酸脱氢酶458U/L，α羟丁酸脱氢酶 518U/L，肌钙蛋白T1.47ng/ml，肌钙蛋白I7.91ng/ml，超 敏C反应蛋白21.06mg/L，凝血酶原时间测定PT14.7秒 ，D二聚体定量7.68mg/L，N末端B型钠尿肽前体>35000pg/mL
心衰定量标志物，反映左室收缩舒张功能，瓣膜、 右室功能障碍情况。正常值<300
病程记录
疾病呈进行性进展，且发展迅速，病情凶险，大剂量 血管活性药物已无法维持患者血压，有行ECMO及气管插 管指征，于0：05行气管插管，同时于1：43体外膜肺置入 成功，根据患者血压及血气分析调整呼吸机参数及体外膜 肺参数，呼吸机为容量控制通气模式，FIO2 45%，潮气量 360ml，呼吸频率12次/分，PEEP 5cmH2O。体外膜肺参数 示每分钟通气量2.5L/min、吸氧50%，血流量3320ml/min 。
发病机制 具体不详，可能机制有以下方式 1、病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管 2、由免疫机制产生的心肌损伤
临床表现
取决于病变的广泛程度和严重性
前驱症状 41-88%病人有感冒样症状，或消化道症状，多在 病前1-3周出现
心脏表现 心悸，胸痛，呼吸困难，水肿甚至阿斯综合征
体征
1、心动过速，但与发热程度不平衡 2、各种心率失常，尤其是室性期前收缩最常见，其次为房
病程记录
于置入IABP治疗，患者置入IABP后反搏压最佳可达95mmHg ，平均压72mmHg，心率为窦性心律，心率89次/分，SO2 98%，持续多巴胺5ug/kg.min、胺碘酮0.5mg/min静脉泵入
患者于22：40再次出现血压进行性下降，将多巴胺最大剂量 加至20ug/kg.min、多巴酚丁胺10ug/kg.min、去甲肾上腺素 15ug/min静脉泵入，反搏压可维持在81-90mmHg，平均压 波动在41-69mmHg，心电监护再次出现房速，最大心率可 达165次/分。
病例：
患者柏女士，女性，27岁，因“乏力6天，加重2天”于2016 年04月01日20时50分由外院转入院。
一）病史特点： 1.青年女性，起病急，病情危重。 2.患者6天前无明显诱因出现发热、乏力、干咳、头痛、头 晕，测体温最高37.5℃，曾予口服抗病毒治疗，症状未见好 转，乏力呈进行性加重，2天前患者出现夜间不能平卧、活 动时气促加重，曾有排一次稀便。今下午入13：32入西丽人 民医院查血白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例85.3%，血 红蛋白125g/L，AST 109U/L，CK 266U/L，CKMB 44U/L， LDH 466U/L，肌钙蛋白I阳性，心电图示心动过速伴不完全 性右束支传导阻滞，下壁呈QS伴ST段抬高，广泛导联ST段 压低，心率158次/分，于15：40急诊转入南山区人民医院， 患者神志清晰，四肢冰凉，心率129次/分，血压87/59mmhg 。
3.超声心动图
可以判断是否有心脏扩大、左室射血分数降低、心包积液等
辅助检查
4.血液检查 心肌坏死标志物如 CK、CKMB、TNI等在急性Baidu Nhomakorabea升
高，慢性心肌炎多在正常范围。 5. 心内膜心肌活检 是诊断心肌炎的可靠依据，可见心肌的炎症细胞浸
润、心肌细胞的变性和坏死 6.有条件者可做病毒分离或抗体测定。