多发性骨髓瘤治疗新进展---张纯教授

研究
Rajkumar
病 例
方案
100
Dex
完全缓 解率
缓解率 参考文献
0%
50% JCO 2006
Goldschmidt 203 VAD
3%
63% ASH 2005
Rifkin IFM90
97
DVd
3%
43%
Cancer 2006
100 VMCP
5%
52% NEJM 1996
Palumbo
126
MP
2
历史回顾
VAD
口服马法兰和强的松 MP
双膦酸盐
蛋白酶体抑制剂 （万珂）
免疫调节药物
(雷利度胺）
大剂量地塞米松
大剂量化疗+ 干细胞支持/沙 利度胺/亚砷酸
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1962
1984
1986
1996
1999
2000+
Barlogie B et al.N Engl J Med. 1984;310:1353;Berenson JR et al.N Engl J Med. 1996;334:488; Alexanian R
维持治疗不能增加疗效 很难取得完全缓解（<5%）
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新药（免疫调节药物）
沙利度胺（反应停）：
沙利度胺与马法兰和地塞米松具有协同作用 副作用：便秘、嗜睡、震颤、浮肿，神经病变和深静脉血
栓形成
雷利度胺—沙利度胺的类似物
联合地塞米松作为初治方案之一 治疗难治复发患者的完全缓解率5%-10% 毒副反应类似沙利度胺，通过肾脏代谢，肾功能不全患者
缓解，达到平台期，就可能继续延续生命，从而达 到长期生存；
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多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？
新观点：
在不能治愈的情况下，使MM成为慢性病，尽量延长生 存是治疗的目标；
每次治疗都努力获得高质量的完全缓解，从而延长
生存时间，提高生存质量！
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研究表明：
1.取得完全缓解的患者，具有更高的存活率 2.高质量的缓解延长TTP（至疾病进展时间） 3.缓解程度越高，DOR(缓解持续时间)越长 4.缓解率越高，生存率越高
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7%
48% Lancet 2006
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既往疗效评价标准－1
1998年国内疗效评价标准
直接指标:
1．血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上； 2．浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上； 3．溶骨性损害再钙化。
间接指标:
1．骨髓中浆细胞减少80%以上或降至＜5%； 2．血红蛋白上升20g/L，持续1个月以上； 3．高血钙降至正常； 4．血尿素氮降至正常； 5．日常生活自理状况改善两级以上。
慎用 17
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新药（靶向蛋白酶体抑制剂）
硼替佐米（万珂）—多发性骨髓瘤的首选药物
唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患 者 生 存 期 的 药 物 ， 各 种 联 合 方 案 总 有 效 率 ： 80%95%，完全缓解率：40%-50%
Lancet.1983;2:822; Alexanian R et al. Cancer. 1972;30:382
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多发性骨髓瘤的常规化疗药物
I类: 糖皮质激素 II类: 细胞毒性药物
烷化剂药物（马法兰） 蒽环类抗生素（阿霉素、表阿霉素等）
移植患者
短程诱导治疗（糖皮质激素） 大剂量化疗（烷化剂）
获得完全缓解对于达到延长无疾病时间 和延长生存的目标可能是至关重要的
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如何选择治疗方案？
传统化疗方案？VAD,MP,M2 ……. 新药(万珂_V,沙利度胺_T)联合方案？
VD, VMP,PAD,MPT,VTD….. 新药联合移植？
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传统化疗方案受到挑战
et al. Ann Intern Med. 1986;105:8; Bergsagel DE et al.Cancer Chemother Rep. 1962;21:87; Salmon S3E et al. Cancer Chemother Rep. 1967;51:179;Rousselot P et al. Cancer Res. 1999;59:1041;McElwain TJ,Powles RL.
有关VAD方案：
适用于拟进行造血干细胞移植的患者 总有效率：60%左右，完全缓解率5%-10% 最大疗效在12个周内出现 主要副作用是骨髓抑制和继发感染
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有关MP方案：
万珂出现以前不能进行骨髓移植老年患者的 首选方案
有效率：50%-60 %， 起效慢 ，约 9-12个月 达最大疗效
非移植患者
长期低剂量 烷化剂 + 糖皮质激素
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传统治疗的目标和策略
治疗目标
获得缓解，达到本次治疗的平台期 并不强调获得缓解的程度
治疗策略
适合移植者
– “干细胞移植支持下的大剂量化疗”的地位在于获 得缓解和延长缓解持续时间
不适合移植者
– 烷化剂治疗持续至疗效达到平台期
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初治患者传统化疗的缓解率欠佳
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多发性骨髓瘤治疗新进展
协和医院血研所---张纯
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如何治疗多发性骨髓瘤？
化疗是本病的主要治疗手段 新化疗药物包括万珂（注射用硼替佐米），
反应停（沙利度胺）等的使用使患者的生活 质量，生存期得到明显的改善,是近年来本病 疗效提高的关键因素 造血干细胞移植也取得明显疗效
▪免疫固定电泳检测血清和尿中单克隆M蛋白消失，至少 持续6周。
▪骨髓穿刺涂片和骨髓活检切片检查中浆细胞<5%。 ▪溶骨性病变的数目和大小没有增加 ▪软组织浆细胞瘤消失
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多发性骨髓瘤治疗获取完全缓解有价值吗？
旧观点：
多发性骨髓瘤发展相对缓慢； 多发性骨髓瘤的治疗不必追求完全缓解，只要获得
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既往疗效评价标准－2
部分缓解：直接指标至少有一项达到要求，同时间
接指标至少有二项达到要求；
进步：只有一项直接指标达到要求，或者只有两项间
接指标达到要求，或者血清或尿中M蛋白减少20%至 50%，或者浆细胞肿瘤缩小20%至50%；
无效：未达到上述要求。
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疗效标准的进步
EBMT（欧洲血液与骨髓移植协作组）完全缓解标 准符合以下全部：
1.免疫固定电泳检测血清和尿中M蛋白消失，持续6周。 2.骨髓涂片和骨髓活检浆细胞<5%。 3.溶骨性病变的数量和大小没有增加。 4.软组织浆细胞瘤消失。
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2010 NCCN 完全缓解最新标准
完全缓解（Baidu NhomakorabeaR）须符合以下全部：