结构化电子病历书写与质量要求

关于印发结构化电子病历

书写与质控要求（试行）的通知

各临床科室：

为规范我院电子病历管理，明确电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理条例》、《病历书写基本规范》、≪xx省护理文书书写要求》、《电子病历基本规范》等制度要求，结合我院实际，现将住院电子病历系统（病历书写模块）构架、书写及质控有关要求通知如下。

一'定义

我院电子病历系统构架是依据原卫生部（国家卫计委）《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规

申请类、检验报告类、检查报告类、会诊类、出（转）院小结。

2、二级构架

例：入院记录可包括入院记录，再次或多次入院记录，24小时入出院记录，24小时入院死亡记录。

3、三级构架

例：术后病程记录：（1）术后第一天病程，（2）术后第二天病程，（3）术后第三天病程等。

三、电子病历书写及质控要求

（一）新病案首页

1、要求：各项目填写完整、正确、规范。

2、注意事项：

（1）首页医疗信息未填写者即为乙级病历。（指诊断、手术、有创操作未填写）

（2）首页的每一项都必须按规范正确填写。

（二）入院记录类

1、二级构架：

入院记录：①入院记录，②再次或多次入院记录，③24小时入出院记录，④24小时入院死亡记录

2、要求及注意事项：

①要求在患者入院后24小时内由有执照的经管医师完成。

②入院时间以病区护士确认床位时间为准。

③主诉要简明扼要，不超过20个字且能导出第一诊断。

④现病史：经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。

⑤药物过敏史：必须与首页一致。

⑥注意月经史及婚育史的规范书写。

⑦家族史：如系遗传疾病，病史须询问三代家庭成员。家族

中有死亡的要记录死亡原因。

⑧体格检查：心界、肝脾肿大要用图表示。

⑨诊断：要求疾病名称规范；主次排列有序；有医师签名。

（三）病程记录类（18类）

首次病程记录，主治医师（以上）首次查房记录，日常病程记录，（副）主任医师查房记录，转科（接收）记录，交（接）班记录，抢救记录，阶段小结，术前小结，术后病程记录，危急值病程记录，输血记录，化疗前小结，会诊病程记录，有创诊疗操作记录，出（转）院记录，死亡记录、死亡讨论记录。

1、首次病程记录

①在患者入院后8小时内完成。

②在记录首次病程前先签署《授权委托书》。

③首次病程内容应包括：患者基本情况（包括性别、年龄、主诉等）病例特点、诊断、诊断依据（或拟诊讨论）鉴别诊断、诊疗计划。

2、主治医师（以上）首次查房记录

①在48小时内完成。

②记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现；对

疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具

体医嘱。

注意事项：①如果与首程隔日记录则一定要记录到分，否则有可能被判为超时。

②应记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。

③要进行充分的分析讨论、鉴别诊断，不能与首次病程记录中的内容相似。

3、日常病程记录要求及注意事项

①记录患者症状、体征等病情变化情况，分析原因，并记录

采取的处理措施及效果

②按规定书写病程记录（病危随时记录，病重至少每天一次,

病情稳定至少每三天一次）

③记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见

及效果

④记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果

⑤记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的

意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名

4、（副）主任医师查房记录

①每周必须有1次。②按病程记录要求书写

5、转科（接收）记录

①简明扼要、及时记录。

②转科记录内容：转科时间、患者基本情况、简明病史、与

疾病有关的体征（包括有诊断、鉴别意义的阳性及阴性体征）、诊

断、检查结果、治疗经过、目前存在的问题、为何转科及转科后

注意事项。

6、交（接）班记录

①诊疗组长更换时须有交接班记录。

②参考转科记录要求书写。

7、抢救记录

①有抢救医嘱者必须有抢救记录。

②每次抢救都要有单独的抢救记录。

③要求在抢救结束后及时记录，特殊原因一定要在6小时内完成。

④抢救记录内容要与抢救医嘱一致。

8、阶段小结

①至少每30天1次。

②转科记录、交接班记录、化疗前小结、术前小结可代替阶段小结

9、术前小结

开出手术申请单当天要有单独的术前小结；

10、术后病程记录

①应与手术麻醉单日期一致。

②术后记录必须术后即时记，并交待时间、麻醉方式、手术名称、术中探查情况、放置引流管情况、术后应注意的事项，应由主刀医师或第一助手记录主刀医师签名。

③应有连续的术后三天的病程记录。

11、危急值病程记录

①应高度重视患者危急值情况，严格按《临床危急值报告制

度》执行。

②单列病程记录，记录内容包括：时间(具体到分钟)、危急值结果、分析危急值出现的原因、处理方法、患者的转归、应注意观察的内容、进一步检查处理计划、向上级医师汇报及上级医师的指导意见等。

12、输血记录

①应与输血单日期一致。

②单列病程记录。

③记录内容：时间、输血指征、输血种类、输血量、输血过程是否顺利、有无输血反应等。

④输血效果评估表

13、化疗前小结

①拟进行化疗的患者在化疗前要有单独的化疗前小结。

②记录内容：患者基本情况、简要的诊疗经过、诊断、拟进行的化疗方案。

③须签署化疗同意书。

④化疗观察表

14、会诊病程记录

①每一次会诊结束后要单列病程记录会诊情况。

②书写内容包括：时间、要求会诊原因、会诊医师、会诊意