胫后动脉穿支皮瓣静脉回流障碍的原因及处理对策的探讨

胫后动脉穿支皮瓣静脉回流障碍的原因及处理对策的探讨

摘要】目的：通过胫后动脉穿支皮瓣静脉回流障碍原因的分析，采用不同的处

理对策，提高皮瓣成活率。方法：2013年6月～2015年6月，应用胫后动脉穿

支蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损36例。其中足跟12例，足背15例，内踝9例。结果：所有皮瓣均完全存活，28例一期成活，8例出现静脉回流障碍，其中

3例皮瓣设计偏小、4例皮瓣血管蒂过短、1例伤口包扎过紧发生静脉回流障碍，

4例通过拆除部分缝线，3例通过切开放血，1例通过皮瓣内静脉与受区静脉吻合

后缓解成活。结论：术前在设计胫后动脉穿支皮瓣时大小要适度，术中一定要游

离出一定长度的穿支血管，术后包扎松紧适当，以免组织反应性水肿导致纱布压

迫皮瓣，及时观察皮瓣，发现问题及时处理，才能提高皮瓣成活率。

【关键词】胫后动脉；穿支皮瓣；静脉回流障碍

【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）08-0131-02

足踝部受伤后，因皮下组织薄，且没有丰富的肌肉，常易出现肌腱甚至骨质

外露，局部血循环差，游离植皮难以成活，需要皮瓣覆盖修复。穿支皮瓣是指管

径细小(0.5～0.8mm)的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴，是显

微外科皮瓣移植的新发展［1］，临床应用中常出现静脉回流障碍，皮瓣瘀紫，

肿胀明显，如处理不及时，常出现皮瓣部分坏死甚至完全坏死。2013年6月～2015年6月，我科应用了胫后动脉穿支皮瓣移位修复足、踝部软组织缺损36例，皮瓣均完全成活，其中8例出现静脉回流障碍，因处理及时，获得了满意效果，

现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男22例，女14例。年龄7～67岁，平均42岁。其中应用修复

足跟12例，足背15例，内踝9例。致伤原因：车祸伤14例，石块等重物砸12例，摔伤6，烧烫伤4例。皮瓣切取面积8cm×5cm至16cm×8cm。均采用穿支蒂

螺旋桨旋转修复创面的方法修复创面。

1.2 手术方法

首先设计皮瓣，以胫骨内髁与内踝连线为轴设计皮瓣，皮瓣旋转点位于内踝

上7cm处，即穿支穿出点位置，根据受区创面部位及大小设计皮瓣。术中先在蒂

部附近由前向后切开一侧皮肤，在浅筋膜层小心分离，在旋转点附近找出穿支血管，观察其行走方向，根据穿支血管位置调整皮瓣，然后做皮瓣后侧切口，将皮

瓣由远至近紧贴深筋膜浅层向穿支血管游离，游离穿支血管周围时，保证穿支血

管周围能有一定深筋膜与浅筋膜，于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内追踪并游离

出所需长度的穿支血管蒂，形成仅带穿支血管的岛状皮瓣，局部转移后修复创面，供区创面用中厚皮片修复。

2.结果

所有皮瓣均完全存活，28例一期成活，8例出现静脉回流障碍，其中3例皮

瓣设计偏小、4例皮瓣血管蒂过短、1例伤口包扎过紧发生静脉回流障碍，4例通

过拆除部分缝线，3例通过切开放血，1例通过皮瓣内静脉与受区静脉吻合后缓

解成活。

3.讨论

3.1 皮瓣静脉回流障碍的原因分析

（1）由于该皮瓣为逆行转移，静脉回流时血流方向是与原方向相反的，受

到静脉瓣的阻挡，这是该皮瓣易产生静脉回流障碍的生理基础。（2）皮瓣张力

过大时，不仅影响皮瓣内的静脉回流，还会影响动脉的灌注，导致微循环障碍，

引起皮瓣坏死。（3）血管蒂过短，穿支血管蒂旋转时，导致蒂部牵拉，穿支静

脉壁薄，内压低，抗扭曲能力更弱，静脉易出现管壁塌陷，内皮撕裂及血栓形成，从而导致静脉回流障碍。（4）皮瓣及蒂部受压，通常由于伤口包扎过紧，而术

后组织会出现反应性水肿，导致皮瓣及其蒂部受到压迫，而静脉内压较动脉低，

更易出现静脉栓塞导致静脉回流障碍。

3.2 处理方法

术后一定要及时观察皮瓣，发现静脉回流障碍，及时处理，一旦延误时机，

将会造成皮瓣部分甚至全部坏死的严重后果。如术后发现皮瓣肿胀明显，甚至出

现瘀紫，多为静脉回流障碍的表现，则需及时拆开纱布，拆除皮瓣部分缝线进行

减张减压，待皮瓣稳定后留下的创面二期缝合或者植皮。如果经以上处理，仍然

不能缓解皮瓣静脉回流障碍，多为静脉已经完全栓塞，则需行皮瓣切开放血，局

部肝素湿敷，如果皮瓣内有合适的浅静脉，还可以通过与受区静脉吻合建立额外

的静脉回流通路［2］，则多可解决静脉回流障碍问题。

3.3 如何提高皮瓣成活率

首先，术前严格按照该皮瓣的手术适应症选择手术方式，患者的年龄，有无

血管方面基础疾病，穿支血管有无损伤，创面有无感染坏死组织等因素都将影响

皮瓣的成活，术前的严格检查、充分准备是提高皮瓣成活率的前题。其次，术中

仔细的设计皮瓣的位置、大小，先显露穿支，再根据穿支的大小位置对皮瓣进行

合理的调整，穿支较细时，可保留皮瓣远端的的深筋膜甚至皮肤的连续性，以保

证皮瓣血供，分离皮动脉时要特别小心，注意勿损伤皮支血管，将穿支游离到适

当长度，以便于皮瓣旋转移位，皮瓣游离后松止血带，应彻底止血，缝合时，尤

其需防止皮瓣蒂部受压、以及有张力或锐性成角等因素对皮瓣血供的影响［3］，术毕常规放置引流条，包扎适当，石膏制动。最后，术后需及时观察皮瓣，细心

的护理，术后3天是皮瓣血循环重建的关键期，发现问题及时对症处理，必要时

进手术室探查，这样才能够提高皮瓣的成活率。

【参考文献】

[1]张世民,徐达传,顾玉东.穿支皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(1):32-33

[2]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2013:205.

[3]张功林，甄平，陈克明等.吻合大隐静脉的逆行缝匠肌带蒂肌皮瓣临床应用[J].实用骨科杂志，2013,19(10):888-890.