东莞社保医保培训PPT(医疗保险)

支付 不予支付 70% 60%
70%
就医规定--定点就医、逐级转诊
参保人
按规定比例报销
×
不
不予
经报
市级医院
转销
诊
， 门诊抢救的，可就近在市
直 内任意定点医疗机构就诊，
接 事后报销。
就
诊
县（镇）级
医院
允许在社区卫生服务机构辖区内无条件自由、随意一 年变更一次就医点。遇到单位迁移、转换单位、本市 户籍参保人户籍迁移或居住地变更时，可随时变更。
• 二、参保方式和缴费标准。符合参保条件的非户籍职工子女经监护人同 意后，以学校为单位办理参保缴费手续。缴费和财政补贴参照本市城乡 居民标准执行，由学校代收代缴。
• 三、待遇标准。按《东莞市社会基本医疗保险规定》（东府令第135号） 等有关规定执行。
• 四、本通知实施前已经在试点学校参加本市社会基本医疗保险的非户籍 职工子女，可继续在试点学校参保。
指定就医点
出
具 转 诊 单
按 规 定 比
病
例
情
报
需
销
要
(
)
指定就医点上级 社区中心
• 由参保学校在办理参保登记手续时统一在本镇街定点社 区卫生服务机构范围内选择一家作为指定门诊就医点， 选定后一年内不变。
• 个别参保学生居住地与学校所在地不一致的，可提供相 关居住证明到居住地所属社区卫生服务机构申请变更。
就医规定--定点就医、逐级转诊
举例： 张三在东莞市实验小学就读，参加基本医疗保险后由学校统一在学校所 属镇街范围内选择莞城社区卫生服务中心作为非户籍职工子女的社区首诊就 医点，但由于张三居住地在南城，与就学所在地分属两个镇街，因此他可以： 1. 可提供相关居住证明到居住地所属社区卫生服务机构申请变更社区首 诊就医点； 2.选择在居住地所属的南城街道范围内增加一个就医辅助就医点，凭本人 社会保障卡、身份证及学籍证明等资料在南城社区卫生服务中心办理。
• 社会基本医疗保险各类人群均统一按上年度全市职工月 平均工资的3%缴纳，只是具体分担比例有所区别。
• 非本市户籍职工子女参保参照城乡居民标准，即个人缴 1.5%，财政补贴1.5%。
• 个人缴费部分由学校代收代缴，财政补贴部分由市财政 和学校所属镇（街）财政共同分担。
费率
合计 3%
其中： 个人负担
待遇类型 社区门诊
住院 特定门诊
储备期 2个月 2个月 2个月
举例：
2016年3月开始在我市参加基本医疗保险并缴费，从2016年5月1日起可 按规定享受社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇。
社区门诊待遇 社区门诊医疗保障实施定点就医，社区首诊、逐级转
诊、双向转诊制度。在选定的定点社区卫生服务机构或按规定在相应的医疗 机构就医，发生符合规定费用，按如下比例支付，不设起付标准及封顶线。
• 从2016年3月1日起，全面推开非户籍职工子女参加社会基本医疗保险， 将原仅限“试点学校、试点对象”全面推开至在本市就业并连续参加本 市社会基本医疗保险满1年以上的职工，其非本市户籍且在本市义务教育 阶段已积分入学的子女。
参保政策
• 一、参保条件。从2016年3月1日起，在本市就业并连续参加本市社会基 本医疗保险满1年以上的非本市户籍职工
1.5%
其中： 财政负担
1.5%
每月
90.15
45.075
2015年7月至2016年6月：缴费基数为3005元。
45.075
社区门诊
待遇类型
住院
特定门诊
非本市户籍职工子女参加我市社会基本医疗保险，其待遇标准按我市社会 基本医疗保险有关规定执行。
可享受待遇时间 （储备期）
从参保人首次缴费或中断缴费后补缴之日，到基本 医疗保险统筹基金履行支付责任之日的时间间隔。
2.参保人工作地与居住地分属不同镇（街）的，在工作地（或 居住地）所属镇（街）确定了选定就医点后，可以在居住地（或 工作地）所属镇（街）再选择一家社区卫生服务机构作为辅助就 医点。
就医规定--定点就医、逐级转诊
办理手续： 同一镇（街）范围内的，参保人持本人社会保障卡、身份证及工 作单位证明或在居住地居住的有效证明材料（如户口薄、房产证、 购房合同、暂住证、学籍证明、新莞人服务管理部门的有关证明等 资料）到居住地或工作地所属社区卫生服务机构办理申请手续，当 月办理，次月生效，有效期12个月。到期后需重新办理确认手续， 办理后次月起可继续生效；不重新办理确认手续的，视同放弃辅助 就医点。 工作地与居住地不在同一镇（街）的，需按上述手续到新增就医 点所在镇（街）社区卫生服务中心办理。
选定就 医点
按属地原则确定，即以参 保地村（社区）辖区内定 点社区卫生服务机构为该 区域参保人的选定社区门 诊就医点
辅助就 医点
需符合工作地和居住 地不在同一个社区卫 生服务机构服务范围 的基本条件
就医规定--定点就医、逐级转诊
1.参保人工作地与居住地属同一镇（街）、但不在同一个社区 卫生服务机构服务范围内的，在工作地（或居住地）确定了选定 就医点后，可以在居住地（或工作地）再选择一家社区卫生服务 机构作为辅助就医点。
2016年4月
社会医疗保险政策培训
• 从2012年9月1日起，在全市开展非本市户籍职工在莞就读子女参加社会 基本医疗保险试点工作。
• 2014年9月，扩大了非户籍职工子女参保试点范围，使各镇街（园区）的 扩大试点学校与前期试点学校形成从幼儿园到小学、中学各有一所的完 整试点学校体系，初步实现参保关系的有序衔接。
就医行为
自行就医
转诊
门诊抢救 急诊
就医地点
选定的定点社区卫生服务机构
非选定的定点社区卫生服务机构
本镇（街）定点社区卫生服务中心
镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部
市内三级定点医院门诊部
其他医疗机构
本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊 选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中 心以外的市内医疗机构门诊 在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街） 定点社区卫生服务中心
就医规定--定点就医、逐级转诊
参保人可在其工作地（含就学所在地，下同）和居住地各选择一家社区卫 生服务机构作为社区门诊就医点。其中一个作为选定就医点，另一个作为辅助 就医点。参保人选择增加辅助就医点的，需符合工作地和居住地不在同一个社 区卫生服务机构服务范围（含分属两个不同镇（街））的基本条件。参保人在 选定就医点和辅助就医点就医同等享受规定的基本医疗保险待遇。