(推荐)脑梗死病程记录

2011-10-04,14:00 首次病程记录

病例特点：

1.老年女性，急性起病。

2.言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。

3.查体：体温38℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压170/90mmHg。神志清楚，反应淡漠，不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左上肢肌力5级，左下肢肌力3级，肌张力正常，双侧腱反射（+），双侧Babinski征（-），颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐，未闻及杂音。

4.辅助检查：2011.09.29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常”。

初步诊断：1.脑梗死（左侧）

2.高血压病2级

3.肺部感染

诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。

（2）定性诊断：患者老年女性，急性起病，以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史，心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；

考虑动脉粥样硬化可能性大。其危险因素为高血压，发病机制可能系动脉-动脉栓塞。

鉴别诊断：1.脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现，头颅CT未见高密度出血灶。

2.病毒性脑炎:支持点：老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软，无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除。

诊疗计划：1.查血、尿、便常规，生化，凝血四项等；

2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；

3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；

4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；

5.加强肢体康复锻炼，预防深静脉血栓形成，针灸。

陈屹

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