急性ST段抬高型心肌梗死 ppt参考课件
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➢ 急性肺动脉栓塞 胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚 体阳性，肺动脉CTA
➢ 急腹症等 胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。
•17
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能
心肌细胞 不可再生
•18
2017 ESC 诊疗 推荐
时间就是心肌，时间就是生命
•15
心肌标志物
肌钙蛋白最特异和最敏 感，因此首选；症状发 生后2-4h开始升高，1024h达到峰值，持续 7~14天。可发现小灶性 梗死
肌红蛋白：敏感但特异 性低，发病2h开始升高， 持续1~2天。
CK-MB：发病4h开始升 高，16~24h达峰值。
•16
鉴别诊断
➢ 主动脉夹层 高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音
急性心肌梗死
ESC2017—STEMI诊断与治疗指南
•1
定义
➢ 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据 （定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参 考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立 即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适 或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬 高考虑诊断STEMI。
➢ 3型:猝死型MI。
➢ 4型: PCI相关MI 。 4a型：伴发于PCI的MI； 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。
➢ 5型: CABG相关MI 。
•7
分类
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或局部室壁运动异常 2. 病理发现急性心肌梗死。
老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高 满足任何两个可诊断ＡＭＩ
•5
ESC 2017
➢ 首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛） 和体征和检查（12导联心电图）
➢ 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以 下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高 ≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生 下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段 抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心 肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持 续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改 变再灌注治疗策略。
•8
诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐
重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等
•9
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开Leabharlann Baidu吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（陈旧性心梗）
•10
临床表现—典型表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加 重为最突出 症状 1. 疼痛: ➢ 常位于胸骨后或左胸部，可有放 射疼；胸痛持续＞10-20min，呈剧烈 的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常 伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。 ➢ 应注意非典型疼痛部位、无痛性心 肌梗死和其他不典型的表现。
•11
伴发症状
2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死
>40%，心排血量急剧下降。 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿
泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 ，啰音>50%肺野 Ⅳ 级 有心源性休克
胸疼！
•2
发病机制
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂lip核id core
→ 外膜
•3
破裂的斑块
•4
诊断标准
2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一 定义 1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超 过正常上限,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) ST段改变提示心肌缺血。 (3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失
➢ 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌 注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像 学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
•6
临床分型
MI分为如下5型:
➢ 1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层 等相关。
➢ 2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉痉 挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。
•19
•20
体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）
以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
•21
再灌注治疗
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•22
再灌注策略
➢ 指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在 FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出 STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。若患者 在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120 分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力 争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果 预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略， 力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可 行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌 注（导丝通过）。
•12
1.心电图：特征性改变 （1）T波高尖 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）病理性Q波
心电图
•13
心电图动态演变
•14
ECG定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
➢ 急腹症等 胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。
•17
心肌梗死治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能
心肌细胞 不可再生
•18
2017 ESC 诊疗 推荐
时间就是心肌，时间就是生命
•15
心肌标志物
肌钙蛋白最特异和最敏 感，因此首选；症状发 生后2-4h开始升高，1024h达到峰值，持续 7~14天。可发现小灶性 梗死
肌红蛋白：敏感但特异 性低，发病2h开始升高， 持续1~2天。
CK-MB：发病4h开始升 高，16~24h达峰值。
•16
鉴别诊断
➢ 主动脉夹层 高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音
急性心肌梗死
ESC2017—STEMI诊断与治疗指南
•1
定义
➢ 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据 （定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参 考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立 即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适 或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬 高考虑诊断STEMI。
➢ 3型:猝死型MI。
➢ 4型: PCI相关MI 。 4a型：伴发于PCI的MI； 4b型：伴发于支架血栓形成的MI。
➢ 5型: CABG相关MI 。
•7
分类
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或局部室壁运动异常 2. 病理发现急性心肌梗死。
老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高 满足任何两个可诊断ＡＭＩ
•5
ESC 2017
➢ 首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛） 和体征和检查（12导联心电图）
➢ 以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以 下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高 ≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生 下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段 抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心 肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持 续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改 变再灌注治疗策略。
•8
诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐
重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等
•9
病理演变
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开Leabharlann Baidu吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（陈旧性心梗）
•10
临床表现—典型表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加 重为最突出 症状 1. 疼痛: ➢ 常位于胸骨后或左胸部，可有放 射疼；胸痛持续＞10-20min，呈剧烈 的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常 伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。 ➢ 应注意非典型疼痛部位、无痛性心 肌梗死和其他不典型的表现。
•11
伴发症状
2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死
>40%，心排血量急剧下降。 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭、肺水肿
泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 ，啰音>50%肺野 Ⅳ 级 有心源性休克
胸疼！
•2
发病机制
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
脂lip核id core
→ 外膜
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破裂的斑块
•4
诊断标准
2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一 定义 1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超 过正常上限,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) ST段改变提示心肌缺血。 (3)病理性Q波形成; (4)影像学提示新发的心肌活力丧失
➢ 推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌 注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像 学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
•6
临床分型
MI分为如下5型:
➢ 1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层 等相关。
➢ 2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉痉 挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。
•19
•20
体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）
以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
•21
再灌注治疗
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•22
再灌注策略
➢ 指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在 FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出 STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。若患者 在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120 分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力 争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果 预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略， 力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可 行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌 注（导丝通过）。
•12
1.心电图：特征性改变 （1）T波高尖 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）病理性Q波
心电图
•13
心电图动态演变
•14
ECG定位诊断
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R