外阴肿瘤教案

河北联合大学教案

教学部门：临床医学院

教研室：妇产科

教师姓名：韩萍

专业技术职称：教授

课程名称：妇产科学

授课学期：2014～ 2015学年秋季学期

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【引言】外阴肿瘤包括大小阴唇、阴蒂、阴阜、

前庭、会阴、尿道口等处的肿瘤因外阴位于体表，肿瘤易于较早发现，有利于采取有效防治措施。

第一节外阴良性肿瘤

外阴良性肿瘤较少见，主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤等。神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等更少见。

一、乳头瘤

乳头瘤(vulvar papillomatosis):常见于围绝经期和绝经后妇女。为单个肿块，多发生于阴唇。表面见多数小乳头状突起，覆有油脂性物质，呈指状，突出于皮肤表面，其大小由数毫米至数厘米。太乳头瘤表面因反复摩擦可破溃、出血、感染。镜下见指状疏松纤维基质，其上有增生的鳞壮上度覆盖。表皮增厚以棘细胞层和基底细胞层为主。2％一3％有恶变倾向．应手术切除。术时作冰冻切片．若证实有恶变，应作较广泛的外阴切除。

二、汗腺瘤(hidradenoma)

汗腺瘤常见于青春期后，比较少见。由汗腺上皮增生而成。生长缓慢，直径为1—2cm。肿瘤包膜完整，与表皮不牯连。镜下见高柱状或立方形的腺上皮交织形成绒毛状突起。病理特征为分泌形柱状细胞下衬有一层肌上皮细胞。一般为良性，极少恶变。治疗原则为先作活组织检查，确诊后再行局部切除。

三、纤维瘤

纤维瘤(fibroma)是最常见的外阴良性肿瘤。由纤维母细胞增生而成。多见于大阴唇。初起为硬的皮下结节，继而可增大，形成有蒂的硬的实性块物，大小不一，表面可有溃疡和坏死。其切面为致密、灰白色纤维结构。镜下见波浪状或相互盘绕的胶质束和纤维母细胞。肿瘤恶变少，治疗原则为沿肿瘤根部切除。

四、平滑肌瘤讲

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汗腺瘤

阴蒂纤维瘤

平滑肌瘤(leiomyoma)来源于外阴平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。多发生在生育年龄，主要发生在大阴唇、阴蒂及小阴唇。呈有蒂或突出于皮肤表面，形成贡硬、表面光滑的块物。镜下见平滑肌细胞排列成束状，与胶原纤维柬纵横交错或形成漩涡状结构，常伴退行性变。治疗原则为有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除

第二节外阴上皮内瘤变

外阴上皮内瘤样病变(vulva intraepithelial neoplasia，VIN)是一组外阴病变的病理学诊断名称。包括外阴鳞状细胞上皮内瘤变和外阴非鳞状细胞上皮内瘤变(Peget’s病和非浸润性黑

色素细胞瘤)，多见于45岁左右妇女。近年VIN 发生率有所增加。VIN很少发展为提润癌，但60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。

【病因】不完全清楚。现代分子学技术检测发现80％VIN伴有HPV(16型)感染。细胞病理学变化包括病毒蛋白在细胞核周形成晕圈、细胞膜增厚以及核融合。这些改变多发生在病变的表层细胞。其他的危险因素有性病、肛门一生殖道瘤样病变、免疫抑制以及吸烟。

【病理特征及分类】

上皮层内细胞分化不良、核异常及核分裂象增加。病变始于基底层，严重时向上扩展甚至占据上皮全层。

2004年国际外阴疾病研究协会（ISSVD）对VIN的定义进行了修正，，认为VIN I 主要是HPV感染的反应型改变，VIN仅指高级别的VIN病变（II-III）。分为普通型，疣型，基底细胞型，混合型，分化型，和未分化型。

【临床表现】V1N的症状无特异性，与外阴营养不良一样，主要为瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等。体征有时表现为丘疹或斑点，单个或多个，融合或分散，灰白或粉红色；少讲

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数为略高出表面的色素沉着。

【诊断和鉴别诊断】

1．活组织病理检查对任何可疑病变应作多点活组织检查。为排除浸润癌，取材时需根据病灶情况决定取材深度，一般不需达皮下脂肪层。

2. 外阴湿疹、外阴白色病变、痣、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等也可引起VIN，注意鉴别。

【治疗】

治疗的目的：消除病灶缓解症状预防恶变

1．局部治疗：适应于病灶局限，年轻的患者

①药物治疗5％氟尿嘧啶(5一Fu)软膏，外阴病灶涂抹，每日一次。

②物理治疗：激光，冷冻、电灼、光动力治疗

2. 手术治疗：

①表浅外阴皮肤切除：局限的分化型病灶

②单纯外阴切除：老年人，广泛性VIN，Paget病

第三节外阴恶性肿瘤

外阴恶性肿瘤占女性生殖道癌肿的3％一5％，常见于60岁以上妇女。以外阴鳞状细胞癌最常见，其他有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等。绝大多数肿瘤生长在外阴皮肤表面，容易被发现，但仍有很多患者未能获早期诊断和治疗。其原因或是患者不重视外阴部症状，如瘙痒、结节状小赘生物等．或是医师不认识外阴症状的重要性．常投有先作病变部位活蛆织检查，确诊后再治疗，而是先盲目给予不适当治疗延误病情。

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一、外阴鳞状细胞癌

外阴鳞状细胞癌(vulvar squamous cell carcinoma)是最常见的外阴癌，占外阴恶性肿瘤的80％一90％。多见于60岁阱上妇女。其发生率近年有所增加。

【发病相关因素】

①与HPV（HPVl6、18、31型）感染和吸烟相关，来自VIN，多发生于年轻妇女；②与慢性非瘤性皮肤黏膜病变相关，如外阴鳞状上皮细胞增生和硬化性苔癣，多见于老年妇女。

【病理】

镜下见多数外阴鳞癌分化好，有角化珠和细胞间桥。前庭和阴蒂的病灶倾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神经周围的侵犯。

【临床表现】

1．症状：主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物，如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、罄液和出血。

2．体征：癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见，其次为小阴唇、阴蒂、会明、尿道口、肛门周围等。早期局部丘疹、结节或小溃痔；晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤，有时见“相吻病灶”。若癌灶已转移腹股沟淋巴结．可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。

【转移途径】有直接浸润、淋巴转移、血运转移．前两种途径较常见，后者多发生在晚期。

1．直接浸润癌灶逐渐增大，沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道，晚期可累及肛门、直肠和膀胱等。

2．淋巴转移外阴淋巴管丰富，两侧互相变通组成淋巴网。癌灶多向同侧淋巴结转移。最初转移至腹股沟淋巴结，再至股深淋巴结，并经此进^盆腔淋巴结，如髂总、髂内、髂外、闭

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