急诊心律失常的临床处理优秀课件

宽QRS心动过速诊断流程
宽QRS心动过速诊断流程
心室率规则 室性心动过速 各种室上速伴差传 室上速伴旁路前传 逆向型房室折返性心动过速
心室率不规则
房颤伴原有束支传导阻滞
房颤伴旁路前传 房扑伴不规则房室传导
束支阻滞
室性心动过速
任一胸前导联呈RS图形
无
有
进行下一步
任一胸前导联RS间期>100ms（RS间期为R波起点至S波谷的时距）
宽QRS心动过速：QRS波时间>0.12s，心率>100次/min的 心动过速称为宽QRS波心动过速。
注意： 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作
时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注 意Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与 QRS波的相互关系。
窄QRS波心动过速的诊断流程
心室率规则 窄QRS波心动过速
心室率不规则
窦性心动过速 房室结折返性心动过速
房室折返性心动过速 典型房扑 规则房速
心房颤动 不等比下传房扑
紊乱性房速
窦性心动过 速
心电图表现：符合窦性心律、 心率大多在100～150次/分， 偶可达到200次/分。
临床意义：健康人吸烟、饮茶 和咖啡、饮酒、体力活动及情 绪激动。某些病例状态，如发 热、甲亢、贫血、休克、心肌 缺血、心衰、肺栓塞及应用肾 上腺素、阿托品等药物
Vereckei四步法鉴别室速与室上速
宽QRS心动过速处理原则
所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室 速处理。
诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（ 异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。
持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速 为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快 转复为窦性心律。
10分钟后可再注射5mg。
心房颤动
房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。
并非是一种良性心律失常。
发生率随年龄增加而增高。
缺血性脑卒中的主要原因之一。
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快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。
心房颤动的治疗原则
控制心室率 复律和维持窦律 预防栓塞性事件
直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动
电复律/除颤能量选择
电复律 类型
心律失常 类型
同步 非同步
房颤 房扑 阵发性室上速
单型性室速 多型性室速 室颤和室扑
单相波能量 （焦耳）
200
50-100
双向波能量 （焦耳）
120—200
50-100
100
100
360
150-200
360
150-200
快速型心律失常的诊断和治疗
窄QRS心动过速：QRS波时间<0.12s，心率>100次/min的 心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。
血流动力学稳定性室速处理流程图
稳定的室速（单形或多形） 持续性
单形VT心功能？ 可直接电复律 多形VT、QT间期？
正常
心功不全
QT正常 QT延长（获得性）
1、利多卡因 2、普罗帕酮 （冠心病除外）
3、胺碘酮
1、利多卡因0.5 ～0.75mg/kg推注 2、胺碘酮150mg 注射10’ 3、同步电复律
急诊心律失常的临 床处理
基本知识点
心 电 图
心 脏 传 导 系 统
急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复
治疗：针对病因和去除诱发因 素，必要时β受体阻滞剂如美 托洛尔等减慢心率。
阵发性室上性心动过速
临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。 原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。 心电图表现：频率在160 - 220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过
纠正缺血、
电解质。药
物可任选一 种：1、β阻 滞剂；2、利 多卡因；3、 胺碘酮
纠正电解质紊乱 治疗可选下述方 法之一：
镁盐、超速起搏、 异丙肾素、利多 卡因
长QT间期综合征伴尖端扭转性室 速（TDP）
长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离 子通道功能异常而导致的一组临床综合征。
临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过 速、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心 脏性猝死为特征。
尖端扭转性室速发作时体表心电图。
治疗原则
去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物， 红霉素等），纠正低钾、低镁；
有
无
室性心动过速
进行下一步
有 室性心动过速
房室分离
无 进行下一步
V1、V2和V6符合室速的QRS波图形
符合
不符合
室性心动过速
室上速伴差异性传导
宽QRS波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）
房室分离 否
AVR 导联初始R波 否
是 室速
是
不呈束支传导阻滞或分支阻滞
室速
否
是
Vi/Vt 否
室速 是
SVT 室速
速发作时P波有时无法辨认。
处理原则
伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。 无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物: 普罗帕酮（心律平） 首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg
，总剂量不宜超过210mg。 维拉帕米 （异博定） 首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，
控制心室率的药物治疗
可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、 普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。
伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要 地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗。
伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物， 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律， 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。
胺碘酮
进一步评价和治疗
急诊心律失常的处理原则：
• 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征 ，这些症状和体征是否由心律失常所致
• 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一 般心率超过150次/分。 ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复