胸腹腔镜联合行食管癌切除临床分析

胸腹腔镜联合行食管癌切除临床分析

摘要目的探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的手术方法，评价其可行性。方法23例食管癌患者，采用胸腹腔镜联合游离食管及胃，并与左颈部完成食管、胃吻合，观察治疗效果。结果本组23例患者中，有20例患者顺利完成此术式，2例胸腔粘连严重中转开胸，1例游离胃左动脉时出血无法控制中转开腹，无手术死亡。全组平均手术时间310 min，平均出血量210 ml，平均清扫淋巴结13枚，术后平均住院时间11 d。总并发症发生率为21.7%。结论此手术方式出血少，疼痛轻，恢复快，切口更加微创，操作安全可靠，符合肿瘤治疗原则。

关键词食管癌；胸腹腔镜联合；疗效

近年来，胸外科研究食管癌治疗的热点是扩大淋巴结清扫范围及微创。全腔镜食管癌根治术正在成为当今食管外科的大热点。全腔镜食管癌切除方法三切口相对两切口更容易完成全腔镜手术，主要是避免了胸内吻合操作的困难，尤其是荷包制作的困难，因此成为当前微创食管癌切除（minimally invasive esophagectomy，MIE）的主流[1]。手术安全性来自于更加精细的操作和更加轻微的切口疼痛，以及减少了喉返神经损伤几率，使患者手术后能早期下床活动并主动咳嗽，有效的减少了肺部感染及血栓栓塞类并发症。为探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的效果，本文进行相关分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2015年3月～2017年11月收治的23例食管癌患者作为研究对象，患者均为男性，年龄46～72岁。平均年龄63.1歲。纳入标准：无明显外侵的中上段癌，无明显转移淋巴结。术前常规行肺功能、胸部、上腹部CT、上消化道钡透、颈部淋巴结超声等检查，以充分的术前评估，排除远处转移。

1. 2 方法有2例病变>6 cm且瘤体较大者术前新辅助化疗2个疗程后复查病变有缩小后再手术。本组患者均采用胸腹腔镜联合游离食管及胃，并与左颈部完成食管、胃吻合，具体方法如下。①麻醉。常规双腔气管插管全身麻醉。术中单肺通气，以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。

②胸腔镜游离食管。左侧卧位，向前倾30°。单肺通气，若患者不能耐受单肺通气也可双肺通气，人工气胸。首先在右侧第7肋间腋中线及腋后线切开1.5 cm置套管，将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查，了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况，从而采取相应手术方式。一般选择腋前线第4肋间隙做小切口长约3 cm为主操作孔。探查胸腔，决定可否行胸腔镜操作。Hem-o-Lock 游离切断奇静脉弓，将肺压向前下方，打开纵隔胸膜，前至肺门，后至胸椎，自上而下游离食管，下至贲门，上至胸膜顶，连同周围脂肪组织一并游离清除，清除食管旁、隆突下、双侧喉返神经旁、上纵隔淋巴结，注意暴露和保护喉返神经。彻底止血，注意膨肺有无气管损伤、漏气，置胸腔闭式引流管，关

胸。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单、减少并发症的发生率。③腹腔镜游离胃。平卧位，头部抬高30°，腹部放置5个Trocar，脐水平线偏左2 cm置入10 mm Trocar为观察孔，脐水平线偏右2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔，右锁骨中线与肋缘交点下方2 cm置入12 mm Trocar为副操作孔，左锁骨中线脐上2 cm置入5 mm Trocar为第一助手操作孔，剑突下置入5 mm Trocar为第二助手操作孔。术者站在患者右侧，扶镜手站在患者分开的两腿中间，人工气腹，以超声刀首先沿胃小弯游离至食管膈肌裂孔、膈肌角；继之，沿胃大弯游离离断胃结肠韧带，注意保护胃网膜右血管弓，直至食管膈肌裂孔、膈肌角。其间用超声刀切断胃短血管；如果胃脾韧带过短或粘连较重，可于胃小弯侧离断，以免意外出血，增加手术风险。之后，返回胃小弯游离暴露胃左动脉，以Hem-o-Lock夹闭近心端，超声刀切断胃左血管，清扫肝动脉、胃左动脉旁淋巴结，贲门淋巴结，退出胃管，用腔镜下一次性切割缝合器制作管状胃，宽度为3～4 cm，注意检查有无切缘出血情况。关腹前仔细检查有无腹腔内出血情况，可不留置腹腔引流管。④颈部吻合。将患者平卧，颈部消毒，于左侧胸锁乳突肌前缘做6 cm长斜切口，游离颈段食管，将食管和管状胃提出切口，用25#吻合器行端侧吻合，若长度不够，吻合器吻合困难，也可行手工吻合。常规留置胃管、十二指肠营养管、胸腔引流管，颈部、腹腔止血确切一般不留置引流管。

2 结果

本组23例患者中，有20例顺利完成此术式，有2例术中发现胸腔粘连严重中转开胸，另1例游离胃左动脉时意外出血无法控制从而中转开腹止血，无手术死亡。全组平均手术时间310 min，平均出血量210 ml，平均清扫淋巴结13枚，平均胸管留置时间2.3 d，平均下床活动时间48 h，术后平均住院时间11 d。术后发生吻合口瘘1例、喉返神经损伤1例、肺炎2例、乳糜胸1例，总并发症发生率21.7%。

3 讨论

全腔镜食管癌手术是目前食管外科发展趋势，它较开放式手术更能体现微创、快速康复的理念，使一些一般状况差、心肺功能差的患者也能获得手术治疗的机会[2-5]。

本研究采用胸腹腔镜联合的全腔镜手术方法对食管癌进行治疗，取得较好的效果，整个手术没有>6 cm的切口，特别是胸部切口，术后患者疼痛明显减轻，敢于深呼吸、咳嗽、排痰，下床活动早，肺部并发症明显减少。行腔镜下一次性切割缝合器制作管状胃，不用加腹部小切口，手术时间缩短，安全性高，不用加固缝合，创伤更小[6]，但相对费用会升高。颈部吻合虽然增加了切口，手术时间有所延长，但食管保证了切除长度，直视下吻合确切可靠，且能充分清扫颈、胸、腹三野淋巴结，更符合肿瘤治疗原则，降低了复发率。只要注意保证血供，无张力吻合，即使出现吻合口瘘，由于瘘口不在胸腔，能早期发现，及时处理，避免了胸腔严重感染等并发症，只要局部引流换药，基本可保守治愈[7-10]。胸部食管游离、淋巴结清扫在镜下视野更好，暴露较开放手术更加清晰，只要扶镜手配合良好，基本不存在盲区，特别是喉返神经旁淋巴结清扫优势更大，能显著降低喉返神经损伤几率。在清扫隆突

下、气管旁淋巴结时要小心，避免超声刀加持过多组织，以免热传导损伤气管膜部。

作者在最初开展此手术时由于手術技巧不熟练，术中配合问题，手术时间较长，最长1例为420 min，但随着手术例数增多，技巧熟练，经验增加，助手配合默契，手术时间最快已能缩短至300 min，相信随着经验的进一步丰富，必可将手术时间缩短至开胸水平甚至少于开放手术。

综上所述，这种手术方式出血少、疼痛减轻，微创恢复快，如能熟练掌握，将能为食管癌患者带来更大的福音。

参考文献

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