血小板制剂的制备及临床应用

• 国内的研究报告表明，PRP-PC的质量 指标与SDPs相似，但白细胞混入量明 显超标
• 混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点
• 与SDPs相比，手工分浓缩血小板制剂在制 备过程中有三倍高的细菌污染机率；有至 少2倍高的细菌培养阳性率 • 绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌
• 逻辑上推测，手工分浓缩血小板的制备和 随后的混合更有利于在大的血液中心完成 • 许多观点和争论将会随着时间的推移而逐 渐清晰
Platelet < 5万/μL – Active bleeding or prior to invasive procedure • Includes lumbar puncture in adults – Stable, sick infant (< 37 weeks) Platelet < 8万/μL – Anesthesia guidelines – Epideral anesthesia
3.3 血小板制剂的应用评价
• SDPs和hWBDPs
• 在一份多中心临床试验报告中，比较两种制剂的 有效性 • 结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免 疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异， CCI（输注血小板后体内增加值）表明，PASBC-PC与SDPs的临床输注效果一致，贮存7天的 PAS-BC-PC输注后血小板增加值令人满意
Platelet Concentrates
Biggest Issues for Transfusion Service 1.Increasing Need 2.Availability • Short storage time (5 days) • Sensitivity to low donations – Apheresis = donor recruitment – “Pooled platelets”: 4-6 whole blood / pool
• 两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明 显差异
• 2002年，159位接受造血干细胞移植的患者 随机根据血小板计数等于或低于20109/L和 10109/L分组进行预防性血小板输注
• 患者的出血或出血严重程度在两组间均未 有明显差异，也未见出血原因引起的患者 死亡的差异
• 2005年，166位异基因造血干细胞移植患者 随机接受预防性血小板输注，血小板输注 阈值定为10109/L或30109/L
Transfusion Response: Platelet Kinetics
• circulating life span 8-10 days
循环池 60%-70% 脾脏 30%-40%
Normal Platelet Counts 10%-12% loss/day - 80% senescence - 20% endothelial integrity est. 7 x 109 per day
• PAS汇集BC-PC，采用新的添加葡萄糖的 PAS配方可保存血小板达7天
3 血小板制剂的临床应用评价
• 3.1 血小板制剂的用量分析
• 美国，2004年大约有140万份SDPs和150万 份hWBDPs用于医院；即170万成人治疗剂 量的血小板应用于临床，分别为140万和 25.6万治疗性剂量的SDPs和hWBDPs，比 例为5.5：1
Platelets Transfusion Guidelines
Prophylactic: severe thrombocytopenia • PLT < 0.5-1万/μL – Stable patient, no coagulopathy • PLT < 2万K/μL – Fever, infection, coagulopathy, heparin, minor bleeding • PLT < 3万/μL – VOD（静脉闭塞病）, bleeding unresponsive to PLT 2-3万
• 制备方法、质量标准和控制以及临床效果 的评价
• 对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤 进行处理 • 对细菌污染和保存等，影响了该项目在国 内的开展
2 血小板制剂的保存和输注方式
• 血小板制剂的常规保存方式为 22℃振摇 冰冻保存方式
• SDPs常规保存：5天，已有采用新型保存袋 保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测 • SDPs冰冻保存方式则可长期保存达2年之久， 推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的冻 存
• 预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小 于20109/L
• 1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑 问，指出应采用更低的血小板输注阈值 • 根据数学模型推测表明，血小板输注阈值 从20109/L降低为10109/L，可减少14.5% 的血小板用量
• 1997年，渥太华大学医院比较了两组随机 严格控制的20109/L和10109/L的血小板输 注阈值，78位急性白血病患者，随机接受 预防性单采血小板制剂治疗
• Spleen size • Platelet Dose – Total number of platelets infused – Patient size
Factors Impacting Transfusion Response
• Spleen size • Platelet Dose • Patient pre-transfusion platelet count • Clinical factors
3.2 血小板制剂的临床应用
• 预防性血小板输注：
– 渥太华大学医院，67%的血小板应用于血液肿瘤或骨 髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预 防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52% – 明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而 进行的
• 可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注
Platelets
• Prophylactic transfusions (> 50% ) – Severe thrombocytopenia – Prevent major bleeding – Clinical research • Transfusion response • Transfusion trigger • Transfusion dose
Platelet Concentrates
• Prophylactic to prevent bleeding – Severe thrombocytopenic patients • Treat active bleeding – PLT < 5 – 10万/μL – PLT dysfunction
Platelet > 10万 • Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)体外膜肺 氧合 – Adults and children • Neurosurgery • +/- Opthamology/airway surgery • Cardiac Surgery – CABG（冠脉搭桥术）with microvascular bleeding & nl coag tests – Ventricular assist device placement (VAD)体外心室辅 助装置 • Sick infants (< 37 wks gestation, *↑ risk ICH) • Infant, bleeding, DIC or other coagulapathy
• 在1980年代，机采单人份血小板制剂 （single-donor platelets; SDPs） • 可减少因白细胞混入所引起的同种异体免 疫反应，减少了血小板输注无效的几率
• SDPs不仅可以常规性去除白细胞，还可从 单一供者采集到超过一个成人治疗量所需 的血小板数量
• 在许多国家SDPs快速地替代了WBDPs
• 欧洲国家：采用白膜层（buffy coat; BC） 法收集血小板，通过对全血重离心后分离 出BC，再将BC轻离心分离出上层血浆
• PAS汇集BC-PC：对浓缩的PLT再加入的血 小板添加液(Platelet additive solution; PAS) ， 按照一个治疗剂量混合多份即可
• 国内：手工汇集浓缩血小板的制备，多采 用北美模式，即采用血浆作为稀释剂保存 血小板
全血 400ml （5单位）
离心：BC或PRP法
成分分离机
浓缩血小板制剂 （1个成人治疗剂量） ( ≥2.01011)
单采血小板
• 优点： • 从单个个体采集所得 • 血小板的数量和质量均可 得到保障 • 可采集1-2个治疗剂量 • 去除白细胞
1.1 单采血小板制剂
• 背景：
– 在1970年代，由采集的全血制备的血小板 （whole blood-derived platelets; WBDPs，或称 为多人份手工分血小板制剂） – 血小板制剂保存，如温度、抗凝剂、塑料袋、 pH维持、以及贮存摇动箱等
• 欧洲14个国家，每年使用血小板数约130万 份治疗量，其中有44.1%是PAS汇集BC-PC 方式，7.2%是PRP法制备的血浆为介质的 汇集PC，48.6%为SDPs方式
• 欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用 量的一半，远低于美国的情况。 • 中国，SDPs的用量逐年上升，已占临床应 用血小板的绝大部分
• 美国1991年评估，大于70% 医院报告预防性输注是血小 板输注的主要原因
• 1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病 接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至 • 1962年报告，急性髓性白血病或急性淋巴细胞性 白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。血小 板计数大于20109/L的患者中较少发生严重出血
• SDPs在5-7天内使用，美国FDA规定需进行 细菌学检测。如果配以进行病原体灭活处 理，甚至可保存达8天
• 手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在 22℃常规保存，4-6小时；或在4℃保存PAS 汇集BC-PC，保存时间甚至可达21天
• 中国有关规定，血袋密封系统开封后不得 超过24小时 • 混合手工分血小板成一个治疗性剂量，可 参考国外经验在4-6小时内输注（4小时为美 国标准，6小时为欧洲标准）
• 冰冻保存：血小板制剂中加入6%二甲亚砜， −80°C冰冻保存，血小板回收率可达 74 ± 2 %，并产生5%的血小板微粒
• 改良法：以6%处理后，去除含有二甲亚砜 上清液，再−80°C冰冻保存，融化于0.9% 生理盐水中可使血小板回收率达到 94 ± 2 %，血小板微粒达7%。30位志愿者 的血小板其体内存活期为7天
• 患者生存率、死亡和住院时间等方面没有 差异
• 在140位接受造血干细胞移植的患者中选择 106位临床病情稳定的患者，并未进行血小 板预防性输注，血小板输注仅在出现相关 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出血症状时才进行
• 结果发现仅有19%的患者出现轻度或中度出 血；未见严重危及生命的出血。与传统的 预防性输血模式相比，血小板使用量降低 了近一半
血小板制剂的制备及临床应用
赵树铭 第三军医大学西南医院输血科
1 血小板制剂的种类和制备方法
• 该选择哪种类型的血小板制剂（PLT）？
• 为临床患者提供最好的治疗，目标一致， 应用血小板的答案却不一样
血小板输注原则
• 血小板减少 • 血小板功能障碍
浓缩血小板
血小板制剂
单采血小板
全血 200ml （10单位）
Impact of Spleen on Transfusion Response
循环池 60%-70%
脾脏 30%-40%
• Expected platelet recovery = 60% - 65% • Splenic pool size ↔platelet recovery
Factors Impacting Transfusion Response
• 2004年，美国输血协会（AABB）标准 5.1.5.1规定所有血小板制剂在输注前均应作 细菌学检测
• 美国食品和药品管理局（FDA）规则要求， 混合性手工分血小板制剂（hWBDPs）应 在混合后4小时内输注
1.2 手工分血小板制剂
• 两种类型：离心后手工分和离心后机器分
• 在美国等北美国家：hWBDPs的制备是采 用富含血小板血浆（platelet-rich plasma; PRP）法收集的血小板（PC）