抗血小板药物的作用机理及临床应用

凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集
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17
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
Platelet Activation
Platelet Aggregation
Thrombin Generation
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血栓的构成
Fibrin
RBCs Platelets
RBCs, red blood cells.
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动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以 抗血小板为主
静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉 血栓以抗凝为主。
附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血 栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为 主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝为主要
•
血栓素A2抑制剂：阿司匹林
• （二）.增高血小板内环核苷酸含量的药：
•
磷酸二脂酶抑制剂：双密达莫（潘生丁）
• （三）.特异性抑制ADP活化血小板的药：
•
噻氯匹啶、氯吡格雷
• （四）.血小板纤维蛋白原受体（GPⅡb/Ⅲa）拮抗剂：
•
单克隆抗体：阿昔单抗
•
RGD类肽类抑制剂：tirofiban（替罗非班）
纤维蛋白原
二次聚集
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（一）抑制血小板花生四烯酸代谢药
• 1.环氧酶抑制剂：阿司匹林
• 2.TXA2合成酶抑制剂：苯酸咪唑 • 3.TXA2受体拮抗剂：利多格雷
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1.环氧酶抑制剂
• 阿司匹林（Aspirin，ASA）
• [作用及机制] • （一）抑制血小板上的环氧酶，阻断TXA2生成
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不同种类抗血小板药的作用机理
PGI2 （ 潘生丁） 促进
氯吡格雷
阿司匹林
腺苷酸环化酶 PDE
膜磷脂 ATP
cAMP
5’AMP
花生四烯酸
环氧化酶
Ca2+
血栓素 合成酶
PGG2(H2) TXA2
Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒
西洛他唑
抑制作用 促进作用
GPIIb/IIIa受 体拮抗剂
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
AMI = 急性心肌梗死
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5
常见的血栓栓塞性疾病
•心肌梗死（ MI） •缺血性脑梗塞（ CI） •外周血管病（ PAD） •静脉血栓栓塞（ VTE）
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6
动脉粥样硬化血栓形成的临床表现
短暂性脑缺血 缺血性脑卒中
• ACS中血栓形 成是全身动脉 粥样硬化血栓 形成在心血管 系统的体现。
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血栓形成的条件
• 血管内膜的损伤 • 血流状态的改变 • 血液性质的改变
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15
正常内皮细胞有强烈抑血栓作用
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内皮损伤是血栓形成的基础
胶原
ADP
血小板 激活
TXA2
血小板 聚集
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统
• 使该酶活性中心多肽链529位丝氨酸残基的羟基发生 不可逆的乙酰化，使酶失活
• 抗血小板作用：5——7天 • 大剂量同时抑制血管内皮细胞环氧酶，抑制PGI2
年龄增长
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中风 严重下肢缺血 心血管死亡
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动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗Hale Waihona Puke Baidu
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
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动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现
AIDS 肺疾病
创伤 癌症 感染和寄生虫性疾病 动脉粥样硬化血栓形成*
0
5.1 6 9.1 12.6 17.8
5
10
15
20
死亡率(%)
28.7
25
30
*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;
†WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)
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抗血小板治疗药物的作用机理 及临床应用
心内二科
李国栋
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1
目录
• 1.概述 • 2.血小板与血栓形成
• 3.抗血小板聚集药物
• 4 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
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2
概述
• 动脉粥样硬化血栓形成是目前世界 上导致死亡的主要原因
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3
动脉粥样硬化血栓形成* 是目前世界上导致死亡主要原因†1
动脉粥样硬化血栓形成明显缩短寿命
Years
60岁时平均预期寿命
20 18
16 1
124
10 8
6 4 2
0
健康
-7.4 岁
-9.2 岁
-12
岁
任何冠脉疾病史
急性心梗病史
卒中史
1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466
Analysis of data from the Framingham Heart Study
未阻 塞的 管腔
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
血栓 团块
引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集
GP IIb/IIIa
纤维蛋白原
血小板
破裂的斑块 动脉管壁
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二.血小板与血栓形成的关系
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血栓形成的机制
血栓 由纤维蛋白网和血细胞组成，因此凝血 过程的激活在血栓形成中有极为重要的作用。
Thrombin Activity
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Injury
Thrombus
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血栓形成过程中血小板的激活及药物干预
1 Adhesion
黏附
PlateletsFvaocntoWr/GillPeblbrabnindd
Collagen GP la/lla bind
Lipid core
2 Activation 激活
ACS：UA、MI
Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1–6
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外周动脉疾病： 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死
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动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程
正常
脂纹
纤维斑块
粥样硬 化斑块
斑块破裂/ 裂纹和血栓形成
心肌梗死
无临床特征
心绞痛
TIA 间歇性跛行
UFH/LMWH、华法令、水蛭素 安步乐克
氯吡格雷、噻氯吡啶、 西洛他唑
ASA
Thrombin 5 HT
ADP TXA2
3 Aggregation 聚集
Activated GP llb/llla
Fibrinogen
GP 2b/3a受体拮抗剂
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三、药物分类
• （一）.抑制血小板花生四烯酸代谢药：