肝肿瘤的影像学诊断_一_

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肝肿瘤的影像学诊断(一)

邵广瑞

(山东大学第二医院,山东济南250033)

肝肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤中比较常见的是海绵状血管瘤,其他包括肝腺瘤、局灶性结节增生、肝脏囊腺瘤和脂肪瘤等。恶性肿瘤中常见的是肝癌,分为原发性和继发性(转移性)两种,其他比较少见的肝恶性肿瘤包括淋巴瘤、肉瘤和胆管细胞囊腺癌等。

1　影像学检查方法、检查技术及选择应用

111　超声(U S:ult rasound)　检查前一般要求禁食,患者多取仰卧位,采用实时超声显像仪,线阵、凸阵探头,探头频率315～510M Hz,检查肝血管时采用彩色多普勒血流显像仪。检查时从4～5或5～6肋间开始,沿肋间逐一向下探测。发现肝内病灶时,应从纵、横和斜位等多个方向观察声像图,并常规采用彩色多普勒观察肝脏主要血流的分布、流向和病灶区的血流情况。

超声影像为实时动态成像,可多方向、多角度扫描,检查方便、快捷、费用低廉,无电离辐射,是肝脏病变普查和筛选应用最为广泛的检查技术,对肝脏病变的大小、部位及一般性质可作出较准确的诊断,已成为多数肝脏疾病的首选检查方法。此外,超声引导下的肝脏病变穿刺活检及局部治疗也应用越来越广。但超声影像对肝脏疾病的诊断也存在一定的局限性,对一些局灶性病变和弥漫性病变的定性诊断与CT、MRI动态增强扫描有较大差距。

112　计算机体层成像(CT:comp uted to mograp hy)　肝脏C T扫描要求空腹,扫描前30min口服500～800ml泛影葡胺对比剂(2%)或水充盈中上腹小肠,上扫描床前再口服200ml充盈胃腔。患者一般取仰卧位,7～10mm层厚先行平扫,对较小病灶采用2～5mm层厚,扫描范围自膈顶至肝下段。由于肝肿瘤与肝实质血流动力学特点的差异,肝脏多期动态增强扫描在病变的检测和鉴别诊断上具有重要意义。增强扫描的目的在于:增加病变与正常肝实质之间的密度差别,显示平扫不能显示的病变;帮助鉴别肿瘤的性质和显示肝内血管。现增强扫描一般选用非离子型对比剂100ml(115～210ml/kg体重),3ml/s注射速率。对肝脏占位性病变以三期增强扫描为宜(动脉期延迟25～30s,门脉期延迟60～70s,90s后再行延迟扫描),尤其有助于对小肝癌的发现和定性。

CT具有较高的密度分辨率,对肝肿瘤诊断的准确性和可信度较高,在肝肿瘤的诊断和鉴别诊断中发挥着十分重要的作用。一个完整的C T扫描应包括平扫和动态增强扫描。C T检查的不足之处是对少血供的肝癌、肝硬化结节等病变诊断的敏感性和特异性不高。

113　磁共振成像(MRI:magnetic resonance ima2 ging)　肝脏MRI检查以横轴位扫描为主,首选呼吸触发脂肪抑制FSE2T2WI和屏气的梯度回波T1WI,并常规采用化学位移成像来帮助判断肝内病变有无脂质沉积或脂肪肝。平扫怀疑或发现病变后,选用脂肪抑制的快速扫描序列行多时相动态增强扫描(对比剂GD2D TPA,注射速率115～4ml/ sec,剂量011mmol/kg,动脉期15～20s,门脉期40～50s,90s后延迟扫描)。增强扫描动脉期主要用于检测富血供肿瘤,门脉期肝实质明显强化,主要用于显示乏血供病灶,延迟扫描可显示肝血管瘤、胆管细胞癌和局灶性结节增生等病灶的延迟强化。与C T增强扫描不同,肝脏MRI采用多层技术,所有层面同时激励,因此各层面之间不存在扫描时间上的差别,而且磁共振对比剂剂量少,团注效果优于C T,并且由于磁共振的组织特异性高于C T,所以肝脏MR动态增强扫描延迟时间比CT增强扫描短。根据鉴别诊断的需要还可选用磁共振特异性对比剂,如肝细胞介导的Mn2DPDP和网状内皮系统介导的菲立磁(Feridex)或内二显(Resovist)等,并根据鉴别诊断的需要选用磁共振胰胆管成像(MRCP: magnetic resonance cholangiopancreatograp hy)。

MRI具有很高的软组织分辨率、独特的显像能

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力,能反映分子生物学和组织学特征,多数情况下在发现病灶和对其定性诊断方面较U S和CT更敏感、更准确,如对肝癌癌前病变、少血供肝细胞癌、肝硬化(再生结节)等弥漫性病变诊断的敏感性和特异性较高。MRI的不足之处在于:临床医师了解、掌握相关的诊断知识较少,部分病例定性诊断仍困难,对钙化灶不敏感,检查费用较高等。

114　数字减影血管造影(DSA:digital subt raction angiograp hy)　肝脏DSA检查常采用Seldinger 法,穿刺部位选择股动脉,也可选择肱动脉或腋动脉。穿刺成功后,在透视下将导管插入所需造影的动脉或其分支内,确定对比剂剂量和摄片程序,定好位置将导管尾端连接高压注射器后进行造影。

DSA是侵入性检查方法,有一定的风险,根据病变部位及性质的不同,其适应证与禁忌证不同,应根据临床需要掌握。

2　肝脏良性肿瘤

肝脏良性肿瘤包括血管瘤、腺瘤、局灶性结节增生、囊腺瘤和脂肪瘤等,其中以肝血管瘤较为常见。211　肝血管瘤(hemangioma)　肝血管瘤以海绵状血管瘤最常见,绝大多数无任何临床症状,常在查体时发现。当肿瘤较大时,可出现压迫症状,如腹痛、上腹不适等。大的肝海绵状血管瘤诊断较容易,多为类圆形,边缘可有浅分叶。超声检查呈边缘清楚锐利的高回声肿块或结节,有时可见包膜。不典型血管瘤可呈不规则、不均匀回声肿块,与其他肝内肿瘤鉴别较困难,常需C T、MRI进一步检查。CT平扫多呈均匀低密度,边缘光滑清晰,增强扫描动脉期出现周边结节状高密度强化,密度与腹主动脉接近,并一直持续到门脉期和平衡期仍为高密度,或在平衡期呈稍高、等密度。强化从周边向中心逐渐扩大充填病灶,延迟扫描可完全充填病灶,但较大的病灶中心可见裂隙状、星形或不规则形低密度区,为瘢痕组织、血栓形成或出血灶(图1)。MRI表现为T1WI上呈低信号,T2WI上呈较均匀高信号,信号强度与脑脊液近似,称为“灯泡征”,中心多见裂隙状、星状或不规则形T1WI低信号、T2WI高信号影,多时相动态增强扫描与C T相似。

小的血管瘤,特别是1～2cm的小病灶增强表现有多种形式,动脉期可表现为边缘或中心高密度/高信号强化或整个病灶均有强化,但门脉期密度/信号多高于周围肝组织(图2)。也可表现为动脉期、门脉期强化均不显著,低于正常肝组织,延迟扫描呈等密度/等信号充填。个别病例始终无强化,延迟扫描也不充填,此类血管瘤壁很厚,腔很小,对比剂难以进入。血管瘤的增强表现多种多样,多表现为“早进晚出”,与大部分HCC的“早进早出”不同。

血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤,女性发病率高于男性,超声和CT对肝血管瘤多能作出明确诊断。对超声和C T诊断困难的肝血管瘤,可行MRI 扫描。MRI是目前对肝血管瘤最准确的检查方法。212　肝细胞腺瘤(adenoma)　肝细胞腺瘤也称肝腺瘤,主要发生于生育期妇女,肿瘤通常较大,血供丰富,有自发出血和恶变倾向,多为单发,球形,常有完整的包膜。

肝腺瘤在超声图像上表现为低或高回声肿块,有较丰富的高速或低速动脉样血流。C T平扫病灶呈略低或等密度肿块,如中心高密度提示近期肿瘤内有出血,较陈旧出血表现为中心低密度。增强扫描肝动脉期病灶呈均匀高密度强化、门静脉期变为等或略高密度,延迟期呈等或稍低密度,病灶中心如有出血或坏死区呈低密度无强化(图3)。MRI表现为T1WI呈低或高信号,T2WI呈高信号,如有肿瘤内出血或坏死,则呈混杂高信号。

肝腺瘤的影像学表现无明确特征性,需要与HCC和局灶性结节增生鉴别,与分化好的HCC表现相似,须结合临床和其他影像技术,如放射性核素扫描检查,无肝炎、肝硬化病史有利于肝腺瘤的诊断。与局灶性结节增生鉴别见后。

213　局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia, FN H)　FN H并非真正的肿瘤,是一种血供丰富的良性肿瘤样病变,无恶变倾向,多数患者无肝炎、肝硬化病史,常见于年轻女性。FN H由排列紊乱的正常肝细胞、枯否细胞、血管和胆管组成。病理特点为以星状纤维瘢痕组织为核心,向周围呈辐射状分布的纤维组织分隔,形成分房状结构,纤维分隔内同样含有血管和增生的胆管,肿块与周围肝组织分界清楚,但无包膜。

FN H典型表现:超声呈稍低或等回声边界清楚的肿块,病灶较浅表时,内可见丰富的高速或低速动脉样血流,呈星芒状或放射状,此征象有助于FN H 的诊断;C T平扫呈等或低密度肿块,多位于肝脏外周,使肝的轮廓改变,部分病例可显示病灶中心瘢痕组织所致的星状低密度区。FN H为多血管病变,增强扫描肝动脉期强化明显呈高密度,门脉期可持续强

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