颅脑外伤麻醉病例分析
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实验室检查：生化PH:7.30 PaCO2:43mmHg PaO2:124mmHg
血糖：
8.0mmol/L BE:-0.9 K+:3.5mmol/L
Na+：139mmol/L
血常规Hb:160g/L Hct：47%
plt：276
辅助检查：
1.头颅CT:右侧额颞脑脑挫伤伴血肿形成，右侧额颞创伤性急性硬
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常用麻醉药物
麻醉药 CBF ICP
CMRO2 麻醉药 CBF ICP
CMRO2
氧化亚氮 ↑
↑
↑
氟哌利多 ↓
↓
↓
乙醚
↑
↑
↓
依托咪酯 ↓
↓
↓
氟烷
↑
↑
↓
利多卡因 ↓？ ↓
↓
安氟醚 ↑
↑
↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑
↑
↓
哌替啶 →
↓
↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓
吗啡
↓
↓
↓
地氟醚 ↑
脑血管自动调节功能失效，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血，甚至 出现脑死亡
脑移位和脑疝 脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑
的体积增大，进而加重颅内压增高
库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压
增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏 而导致死亡。这种变化即称为库欣反应
手术历时2小时15分钟，手术结束前10予以罗库溴铵20mg，出室前关闭 吸入。 辅助呼吸下带管送至ICU，ICU 血压172/89mmHg，心率118次/分
可编辑课件
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针对该患者麻醉的讨论：
麻醉诱导前应注意什么？ 术中为何血压突然下降？ 麻醉药物的选择
可编辑课件
麻醉诱导前应注意什么
饱胃：
30mmHg）→CBF↓→ICP↓ 过度通气维持时间短，作用有限：a.脑脊液pH重新调整，CBF恢复；b.低
颅内压减少CSF重吸收 病理情况下（长时间脑缺血、外伤）对CO2反应减弱
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B.O2
一般正常麻醉过程中，PaO2在50-400mmHg，对CBF影响忽略不计 低于50mmHg：乳酸等↑→CBF↑↑，ICP↑↑ 高于400mmHg：脑血管收缩→CBF↓
颅脑外伤麻醉病例分析
上海市第六人民医院 麻醉科 李得宝
可编辑课件
术前诊断病史摘要
患者男，30岁，体重约60kg。5小时前因车祸，意识不清，
伴呕吐入院 查体：对于刺激存在睁眼反应，双侧对光反应存在；自言 自语， 未见四肢自主活动，对疼痛刺激有肢体弯曲反应，GCS评 分9分 入室血压：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分
神经源性肺水肿：病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰
液。
胃肠功能紊乱及消化道出血
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颅内高压的处理往往是通过改变脑血流量来控制颅内压
• 脑血流量的自身调节 • CO2与O2的化学调节 • 颅内压对脑血流的影响 • 麻醉常用药物对脑血流的影响
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平均动脉压在50-150mmHg之间时， CPP控制在50-100mmHg，CBF基本稳 定，超过范围随血压同向变化
↑
↓
异丙酚 ↓↓ ↓↓ ↓↓
硫喷妥钠 ↓
↓
↓
苏芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→ ↑→
安定
↓
↓
↓
筒箭毒碱 ↓
↑
→
咪唑安定 ↓
↓
→
泮库溴铵 →↓ ↓→ →
氯唑安定 ↓
↓
↓
维库溴铵 ↓→ ↓→ →
羟丁酸钠 →
→
→
阿曲库铵
→
→
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甘露醇：快速扩张血浆容量，降低血液黏滞度，短暂增加CBF，同时引起自 发性脑血管收缩，10min后恢复 血管活性药物： ①α激动剂、小剂量β激动剂对CBF影响小 ②大剂量肾上腺素、麻黄碱：CBF、CMRO2↑ ③DA：2-6μg/kg·min--CBF↑；＜2或＞6μg/kg·min--CBF↓ ④扩血管药：维持动脉压的同时直接扩张脑血管，CBF、ICP↑ ⑤组胺、Ach：CBF↑
对于合并其他脏器损伤导致的 失血性休克，应及时补充血容量，纠正 休克后方可手术，必要时对颅脑和其他 损伤部位进行同时手术止血
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术中为何血压突然下降？
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打开硬脑膜
颅内压
血压
何为颅内压？ 高颅压临床表现？ 危害？ 如何控制颅内压？
可编辑课件
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颅内压增高危害
脑血流量的降低：颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时，
超过上限：脑水肿、ICP增高 超过下限：脑缺血
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CBF计算方式
CBF = CPP（脑灌注压）/ CVR（脑血管 阻力）
CPP = MAP（平均动脉压） - ICP（颅内 压）或 CVP（中心静脉压）（两者中以高 者计算）
CBF
CVR
CPP
MAP ICP/CVP
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CO2和O2的化学调节 A.CO2
膜下血肿
拟行手术：右额颞颅内血肿清除术
Fra Baidu bibliotek
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6：10手术开始 6：30在开颅前血压：160/100mmHg，心率100次/分
追加10ug舒芬 随后血压心率开始下降 7：10打开硬脑膜后血压逐渐下降至80/60mmHg 心率100次/分，予以苯 肾60ug,吸入降至1.5%。 随后血压升至90/62mmHg 心率80次/分 7:15血压再次下降至79/59mmHg 心率79次/分，予以麻黄碱5mg后血压升 至90/70mmHg,心率90次/分 此后血压趋于平稳 根据血压心率调整麻醉深度。
所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”。 风险：发生反流误吸，进而导致气道阻塞引起肺炎等。 处理：气管插管快速顺序诱导， 在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生
采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈 椎，向后推环状软骨关闭食管。
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合并其他脏器的损伤：
颈椎损伤：约10%患者合并颈椎 损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎 保护手法，在轴向上稳定颈椎。（使用 纤支镜插管）
CO2对CBF影响大 PaCO2在25-80mmHg内变化时对CBF调节最灵敏，每增加1mmHg，
CBF增加2ml/min·100g PaCO2 20→80mmHg，CBF增加4倍 机制：改变血脑屏障近脑侧小动脉肌层细胞外液中H+浓度→pH↓→20-
30s内血管扩张，CBF↑ 需要降低颅内压的脑外科手术：机械过度通气→ PaCO2↓（PETCO2 25-
实验室检查：生化PH:7.30 PaCO2:43mmHg PaO2:124mmHg
血糖：
8.0mmol/L BE:-0.9 K+:3.5mmol/L
Na+：139mmol/L
血常规Hb:160g/L Hct：47%
plt：276
辅助检查：
1.头颅CT:右侧额颞脑脑挫伤伴血肿形成，右侧额颞创伤性急性硬
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常用麻醉药物
麻醉药 CBF ICP
CMRO2 麻醉药 CBF ICP
CMRO2
氧化亚氮 ↑
↑
↑
氟哌利多 ↓
↓
↓
乙醚
↑
↑
↓
依托咪酯 ↓
↓
↓
氟烷
↑
↑
↓
利多卡因 ↓？ ↓
↓
安氟醚 ↑
↑
↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑
↑
↓
哌替啶 →
↓
↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓
吗啡
↓
↓
↓
地氟醚 ↑
脑血管自动调节功能失效，脑血流量随之急剧下降，就会造成脑缺血，甚至 出现脑死亡
脑移位和脑疝 脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑
的体积增大，进而加重颅内压增高
库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压
增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏 而导致死亡。这种变化即称为库欣反应
手术历时2小时15分钟，手术结束前10予以罗库溴铵20mg，出室前关闭 吸入。 辅助呼吸下带管送至ICU，ICU 血压172/89mmHg，心率118次/分
可编辑课件
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针对该患者麻醉的讨论：
麻醉诱导前应注意什么？ 术中为何血压突然下降？ 麻醉药物的选择
可编辑课件
麻醉诱导前应注意什么
饱胃：
30mmHg）→CBF↓→ICP↓ 过度通气维持时间短，作用有限：a.脑脊液pH重新调整，CBF恢复；b.低
颅内压减少CSF重吸收 病理情况下（长时间脑缺血、外伤）对CO2反应减弱
可编辑课件
B.O2
一般正常麻醉过程中，PaO2在50-400mmHg，对CBF影响忽略不计 低于50mmHg：乳酸等↑→CBF↑↑，ICP↑↑ 高于400mmHg：脑血管收缩→CBF↓
颅脑外伤麻醉病例分析
上海市第六人民医院 麻醉科 李得宝
可编辑课件
术前诊断病史摘要
患者男，30岁，体重约60kg。5小时前因车祸，意识不清，
伴呕吐入院 查体：对于刺激存在睁眼反应，双侧对光反应存在；自言 自语， 未见四肢自主活动，对疼痛刺激有肢体弯曲反应，GCS评 分9分 入室血压：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分
神经源性肺水肿：病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰
液。
胃肠功能紊乱及消化道出血
可编辑课件
颅内高压的处理往往是通过改变脑血流量来控制颅内压
• 脑血流量的自身调节 • CO2与O2的化学调节 • 颅内压对脑血流的影响 • 麻醉常用药物对脑血流的影响
可编辑课件
平均动脉压在50-150mmHg之间时， CPP控制在50-100mmHg，CBF基本稳 定，超过范围随血压同向变化
↑
↓
异丙酚 ↓↓ ↓↓ ↓↓
硫喷妥钠 ↓
↓
↓
苏芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→ ↑→
安定
↓
↓
↓
筒箭毒碱 ↓
↑
→
咪唑安定 ↓
↓
→
泮库溴铵 →↓ ↓→ →
氯唑安定 ↓
↓
↓
维库溴铵 ↓→ ↓→ →
羟丁酸钠 →
→
→
阿曲库铵
→
→
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甘露醇：快速扩张血浆容量，降低血液黏滞度，短暂增加CBF，同时引起自 发性脑血管收缩，10min后恢复 血管活性药物： ①α激动剂、小剂量β激动剂对CBF影响小 ②大剂量肾上腺素、麻黄碱：CBF、CMRO2↑ ③DA：2-6μg/kg·min--CBF↑；＜2或＞6μg/kg·min--CBF↓ ④扩血管药：维持动脉压的同时直接扩张脑血管，CBF、ICP↑ ⑤组胺、Ach：CBF↑
对于合并其他脏器损伤导致的 失血性休克，应及时补充血容量，纠正 休克后方可手术，必要时对颅脑和其他 损伤部位进行同时手术止血
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术中为何血压突然下降？
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打开硬脑膜
颅内压
血压
何为颅内压？ 高颅压临床表现？ 危害？ 如何控制颅内压？
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颅内压增高危害
脑血流量的降低：颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(40mmHg)时，
超过上限：脑水肿、ICP增高 超过下限：脑缺血
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CBF计算方式
CBF = CPP（脑灌注压）/ CVR（脑血管 阻力）
CPP = MAP（平均动脉压） - ICP（颅内 压）或 CVP（中心静脉压）（两者中以高 者计算）
CBF
CVR
CPP
MAP ICP/CVP
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CO2和O2的化学调节 A.CO2
膜下血肿
拟行手术：右额颞颅内血肿清除术
Fra Baidu bibliotek
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6：10手术开始 6：30在开颅前血压：160/100mmHg，心率100次/分
追加10ug舒芬 随后血压心率开始下降 7：10打开硬脑膜后血压逐渐下降至80/60mmHg 心率100次/分，予以苯 肾60ug,吸入降至1.5%。 随后血压升至90/62mmHg 心率80次/分 7:15血压再次下降至79/59mmHg 心率79次/分，予以麻黄碱5mg后血压升 至90/70mmHg,心率90次/分 此后血压趋于平稳 根据血压心率调整麻醉深度。
所有脑外伤患者都应该被认为“饱胃”。 风险：发生反流误吸，进而导致气道阻塞引起肺炎等。 处理：气管插管快速顺序诱导， 在预先给予患者充分吸氧后，麻醉医生
采用传统的环状软骨按压Sellick手法，即：上提患者下颌，且不移动其颈 椎，向后推环状软骨关闭食管。
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合并其他脏器的损伤：
颈椎损伤：约10%患者合并颈椎 损伤。麻醉助手采用颈椎保护器或颈椎 保护手法，在轴向上稳定颈椎。（使用 纤支镜插管）
CO2对CBF影响大 PaCO2在25-80mmHg内变化时对CBF调节最灵敏，每增加1mmHg，
CBF增加2ml/min·100g PaCO2 20→80mmHg，CBF增加4倍 机制：改变血脑屏障近脑侧小动脉肌层细胞外液中H+浓度→pH↓→20-
30s内血管扩张，CBF↑ 需要降低颅内压的脑外科手术：机械过度通气→ PaCO2↓（PETCO2 25-