瘢痕处妊娠病案追踪
瘢痕处妊娠病例追踪
【病情介绍】
谢苗苗，女，24岁，因“停经48天，见红3天”入院。患者平素月经周期规律，LMP 2015-10-06，生育史：2-0-0-2。停经40多天余出现早孕反应，妊娠期间未接触放射线及有毒物质，无发热腹痛等不适。3天前出现阴道见红，少于月经量，无下腹痛，外院查彩超提示子宫瘢痕处妊娠，遂来我院就诊，查体：T 36.9℃，P 76次/分，R 18次/分，BP：120/70mmHg，神志清楚，精神好，心肺听诊未及明显异常，腹软，无压痛，四肢活动自如，妇查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光滑，宫体前位，稍增大，压痛（-），双侧附件未及明显异常。外院彩超提示于体颈交界处前壁肌层内（相当于原手术切口处）见孕囊回声，大小约3.2*1.0cm，边界清楚，形态不规则，未见胚芽及卵黄囊，局部肌层厚0.23cm。初步诊断：子宫瘢痕处妊娠。
入院后完善相关检查，予口服米非司酮+米索前列醇，于2015-11-26经阴排出一孕囊组织，见绒毛，阴道出血量少，告知不全流产，妊娠组织残留可能，于12-02 09:15在静麻下行清宫术，术毕安返病房，神志清楚，稍感腹痛，无阴道出血，阴道内塞纱布1块，4小时后取出，术毕于抗炎、促宫缩治疗，于12-06日康复出院。
【问题】
一、何谓子宫瘢痕处妊娠？常见原因有哪些？
二、对瘢痕处妊娠的患者如何治疗？
三、该患者存在哪些护理问题？
【答案】
三、 1、知识缺乏缺乏瘢痕处妊娠的相关知识
2、潜在并发症失血性休克
3、有感染的危险与失血后抵抗力降低及手术操作有关
护理措施：1、向患者及家属介绍瘢痕处妊娠的相关知识，帮助其了解自身病情。
2、预防大出血：（1）清宫术中阴道内塞纱布一块，起到压迫止血作用。（2）术后于缩宫素静脉滴入，促进子宫收缩，减少术后出血。（3）定时巡视病房，密切观察生命体征及阴道出血情况。
3、预防感染：（1）术后于抗炎治疗，预防感染。（2）保持口腔清洁，预防口腔炎症。（3）密切观察病人的生命体征，若体温增高，应警惕有无感染，及时汇报医生。（4）定期检测血常规，观察白细胞计数。（5）注意手术过程中无菌操作，加强无菌原则观念。
剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展
剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展 发表时间：2018-08-28T15:04:06.173Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月19期作者：杜海珍[导读] 剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊种植于剖宫产后子宫疤痕处的特殊异位妊娠。 杜海珍 天津市河西区妇产科医院天津 300202 摘要：剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊种植于剖宫产后子宫疤痕处的特殊异位妊娠。随着剖宫产率的增加及我国二孩政策放开，CSP呈上升趋势。如其未得到及时恰当的诊治，则可能发生大出血、子宫破裂、腹腔妊娠等，导致患者子宫切除，给患者的身心健康造成极大伤害。关于CSP的治疗尚无明确指南，笔者从CSP的发病率、发病机制、临床分型、诊断与治疗来综述CSP的诊疗现状与进展。关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；病因；诊治 CSP指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是异位妊娠的一种少见形式。近年来，由于各种社会因素导致剖宫产率上升，CSP的发生率也随之升高。由于子宫瘢痕部位肌层较薄，具有丰富的结缔组织以及血管，此类妊娠若不及时干预，往往可能导致患者大出血，甚至发生子宫破裂，严重威胁患者生命安全。因此，CSP早发现，早诊断及早治疗具有重要价值。 1.病因 CSP确切病因目前尚不明确，国内多数学者认为，CSP的发生主要与剖宫产术后子宫内膜修复不全、瘢痕裂开、血供缺乏、子宫切口愈合不良、子宫血管生长缺陷等有关。主要是因为瘢痕部位子宫肌层存在与宫腔相通的、微小的裂隙或窦道，受精卵若着床于血运较差的瘢痕部位，滋养叶细胞为满足胚胎生长需要经缺损的子宫内膜面侵入肌层，从而形成肌层内妊娠。 2.发病机制 2.1子宫内膜损伤缺失 剖宫产后局部内膜缺失，无法为受精卵提供营养丰富的“土壤”，当受精卵在瘢痕处种植时，滋养细胞为汲取“养料”势必向肌层侵蚀。子宫内膜损伤能够启调动机体的损伤修复机制，使得子宫内膜容受性提高，促进受精卵着床，从而发生CSP。 2.2子宫肌层瘢痕愈合 剖宫产后瘢痕愈合过程中出现微小裂隙，孕囊经过瘢痕处时极易种植于裂隙中；后位子宫更容易发生CSP，因其瘢痕缺陷深度明显大于前位子宫。 3诊断 3.1病史及查体 CSP的患者多数表现为停经后无痛性阴道流血，可见于自然情况下出现阴道淋漓出血或大出血、人工流产术中大量出血不止或药物流产无胚胎组织排出改行清宫术时大出血。腹痛并不常见，或仅出现轻微腹痛。如患者出现剧烈腹痛同时伴有大量阴道流血的情况时则预示子宫破裂的可能。发病早期妇科检查与宫内正常早孕无区别，如有子宫体压痛，可能存在子宫破裂的先兆。 3.2辅助检查 3.2.1血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）实验室检测HCG高水平通常提示滋养细胞活性较高及妊娠部位的血运丰富，是评价CSP 治疗效果及预后的重要指标。对于内生型CSP患者血β-HCG多与相应的停经周数相符合，外生型CSP定期检查血β-HCG可呈异位妊娠表现。 3.2.2超声检查超声检查是目前最常用及首选的辅助检查方法。经阴道超声能更好地显示宫颈及子宫下段的情况，能更清楚、确切地观察孕囊与切口的位置关系；三维彩色多普勒超声能更全面、实时地展示病灶与周围结构的空间关系，并测定孕囊周围的血流阻力以及脉冲指数，量化子宫瘢痕处妊娠组织着床部位新生血管的形成情况，在监测子宫动脉栓塞治疗后的血流的变化上具有优势[1]。 3.2.3核磁共振成像技术（MRI）MRI可多层面和多方位成像，对软组织分辨率高于超声及CT。MRI检查可清晰显示孕囊位于子宫峡部瘢痕处，无子宫内膜覆盖，其外无完整的子宫肌层，以及包块内异常出血的树状结构。 3.2.4宫腔镜镜检查宫腔镜检查能在直视下确定孕囊着床的部位，在该病的诊断中起一定的辅助作用。 4临床分型 传统分型分为内生型和外生型：内生型是指孕囊大部分在子宫和宫颈管，种植于瘢痕处的部分较浅，孕囊和瘢痕及周边肌层少许粘连，但分界清楚；外生型是指孕囊在瘢痕憩室中，有时侵入子宫壁及内膜，植入较深，与周围肌层紧密粘连。 5治疗 CSP治疗的主要原则是及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，其次是保留患者生育功能。治疗方法主要取决于患者的孕周、血HCG、孕囊直径、出血量及一般情况等。 5.1药物治疗 对于病情平稳、无腹痛、阴道出血较少的CSP患者，如果孕龄小于6～8周、超声未见胎心，并且妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度＞2mm，建议选择药物治疗[2]。（1）甲氨蝶呤（MTX）：早期妊娠全身或局部给予MTX治疗的成功率达85%[3]，是最为常用的药物治疗。全身用药一般为单剂量MTX50mg/m2，或隔日１次肌内注射1mg/m2，需用四氢叶酸解救。局部用药常在阴道超声或腹部超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为１mg/kg。（2）米非司酮：是一种孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，导致内源性前列腺素释放，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎死亡。其单纯使用治疗效果不佳，常与MTX联合应用。 5.2手术治疗 选择何种手术方式需综合考虑疾病严重程度以及患者生育要求，进行个体化的治疗。 5.2.1刮宫术CSP单独行刮宫术：可能导致大出血，原因可能是瘢痕组织无法在胎盘剥离后有效收缩止血，且包含大量增生的血管，刮宫出血的血管暴露在妊娠部位后不能有效止血。刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至＜1000U/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者。
2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016） 作者：中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自：中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态”，到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘（pernicious placentapr evia）。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP 的发病机制尚不清楚，对CSP的诊断和治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据，缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于C SP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症，以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3]，改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。
1临床表现CSP早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。 2诊断CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊和子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为： （1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊； （2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动； （3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊和膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（colorDoppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊和子宫及其周围器官的关系时，可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊和子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以，MRI检查不作为首选的诊断方法。血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性，有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊和膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型： （1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例临床分析
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例临床分析 【关键词】剖宫产;瘢痕子宫;再次妊娠 近年来，随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕妊娠发生率亦随之上升。子宫瘢痕妊娠是一种罕见而危险的异位妊娠。如未及时发现，随着妊娠的进展，存在子宫破裂和腹腔内大出血的危险，必须早期诊断和正确处理。本文回顾我院近10年来收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例患者资料，总结如下。 临床资料 1.一般资料我院自1999年至2009年共收治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者7例，年龄26～39岁，平均30.2岁，产次1～3次。所有患者均有子宫下段剖宫产史，其中5例剖宫产1次，2例剖宫产2次。前次剖宫产距离本次妊娠时间为8个月至12年。7例均有停经史，6例停经时间39～62天，1例停经16周。2例患者在外院药流后持续阴道流血14天及23天，3例停经后有少量阴道流血，无明显腹痛症状。所有病例血βHCG均升高(1460～23560 U/L)。 2.辅助检查 4例患者B超提示孕囊位于子宫前壁下段肌层内，周围血流信号丰富，其中1例报告肌层最薄处厚度仅为2 mm，妇检发现3例子宫增大如停经月份，1例子宫下段增粗，均考虑剖宫产术后子宫
瘢痕妊娠。2例在外院药流后持续阴道流血14天及23天的患者，在我院复查B超提示子宫前壁下段不均匀高回声，周围血流信号丰富。1例患者停经16周，B超提示宫内中孕单活胎，胎盘附着于子宫前壁。
3.治疗情况及结果 4例早孕患者及2例院外药流后患者均给予药物治疗，入院后予米非司酮口服，50 mg/天，共3天，并予甲氨蝶呤50 mg肌注，其中2例院外药流后患者及3例停经时间39～47天患者用药物治疗成功，治疗后血βHCG逐渐降至正常，治疗后45～58天恢复正常月经。1例停经62天患者用药物治疗后胚胎不排出，持续少量阴道流血，药物治疗一周后复查血βHCG不降，在备手术、配血的条件下行清宫术，术中出现大出血，立即行开腹手术，术中见子宫下段原手术瘢痕处增粗隆起，呈紫蓝色，表面血管丰富，并有一3 cm ×4 cm破裂口，见胎盘组织，予行全子宫切除术，术后病理报告为子宫下段剖宫产瘢痕妊娠。1例停经16周，误诊为宫内中孕单活胎进行引产患者，规律宫缩后持续阴道流血约1200 ml，改行剖宫取胎术，术中见子宫下段饱满，表面有丰富的静脉丛，胎盘粘连于子宫下段瘢痕处，无法分离，遂行全子宫切除术，术后病理报告为子宫下段瘢痕妊娠，植入性胎盘。术后7天拆线，切口愈合好，2周后复查血βHCG均降至正常。讨论剖宫产瘢痕部位妊娠是指既往行剖宫产(一次或多次)的女性再次妊娠后，其孕囊位于剖宫产瘢痕部位，周围完全为子宫肌层及瘢痕部位纤维组织所包绕，与宫腔及输卵管不通，是一种罕见而危险的异位妊娠。如未及时发现，随着妊娠的进展，绒毛可与子宫肌层粘连、植入、穿透导致子宫破裂和腹腔内大出血。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生率为0.045%，因此早期诊断和正确处理至关重要。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床表现与宫内早孕、先兆流产等相似，
子宫瘢痕部位早期妊娠12例临床分析
子宫瘢痕部位早期妊娠12例临床分析 作者单位：545002 柳州医学高等专科学校第一附属医院 通讯作者：刘桂玉 目的通过对病例的临床回顾分析，为子宫瘢痕部位妊娠的临床诊治提供参考，探讨更好的治疗方法。方法对2005年2月～2010年2月本院收治的12例子宫瘢痕部位早期妊娠的临床及影像资料进行回顾性分析。结果8例予甲氨蝶呤＋子宫动脉栓塞＋清宫术，2例予甲氨蝶呤＋清宫，1例行子宫动脉栓塞＋甲氨蝶呤，1例保胎至36周行择期剖宫产，胎儿存活。12例均保守治疗成功。结论影像学资料可对子宫瘢痕部位妊娠的诊断提供重要依据，甲氨蝶呤可杀死胚胎，有效终止妊娠。子宫动脉栓塞可迅速止血或预防出血，子宫动脉栓塞＋甲氨蝶呤＋清宫术是可选择的安全有效的治疗方法。 标签：妊娠；瘢痕子宫；栓塞；甲氨蝶呤；大出血 近年来，由于各种原因，我国的剖宫产率不断增加，由于育龄妇女腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，子宫瘢痕部位妊娠逐年增多，其导致的相关问题，如行人工流产大出血、瘢痕部位胎盘种植、子宫破裂等，日益成为产科医生临床处理十分棘手的问题［1～3］。笔者对2005年2月～2010年2月于本院首诊及外院转诊的12例子宫瘢痕部位早期妊娠患者的临床诊治进行了回顾性分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料2002年2月～2010年2月本院共收治12例子宫瘢痕部位早期妊娠，停经38～65 d。年龄27～36岁，平均32岁。孕次1～6次，产次0～2次，剖宫产次数11例均为1次，1例系巨大子宫肌瘤在本院行子宫动脉栓塞半年后行子宫前壁肌瘤剔除术，本次妊娠距肌瘤剔除术后4年，其他患者本次妊娠距剖宫产术后1～8年，平均3.4年。 1.2 治疗方法8例B超诊断为宫内早孕，要求终止妊娠，予人工流产或药物流产过程中出现大出血，复查彩超诊断为子宫瘢痕部位妊娠，其中2例血β-hCG≤3000 mIU/ml，予MTX 1 mg/kg，肌注，隔天1次，每次用药前复查血β-hCG、血常规，阴道流血逐渐减少，至血β-hCG≤100 mIU/ml时予B超下清宫，MTX总量300～400 mg；另6例血β-hCG>3000 mIU/ml，予MTX 1 mg/kg肌注后立即行子宫动脉栓塞，术后继续予MTX肌注，隔天1次，至血β-hCG≤100 mIU/ml时予B超下清宫，MTX总量200～300 mg。1例阴道大出血夜间急诊，数天前外院B超诊断为宫内早孕，考虑为难免流产行清宫，术中出血不止，彩超诊断子宫瘢痕部位妊娠，急诊行子宫动脉栓塞（当时血β-hCG 15 000 mIU/ml），术后阴道流血迅速减少、停止，第3天复查血β-hCG，因血β-hCG下降不满意予MTX肌注，隔天1次，使用3次后血β-hCG下降至正常。3例早期妊娠彩超
剖腹产瘢痕部位妊娠的超声诊断及其临床分析
剖腹产瘢痕部位妊娠的超声诊断及其临床分析 发表时间：2017-12-04T16:18:24.103Z 来源：《中国蒙医药》2017年第13期作者：朱伟霞 [导读] 分析研究剖腹产瘢痕部位妊娠的超声诊断及其临床价值。 双峰县妇幼保健院湖南娄底 417700 【摘要】目的分析研究剖腹产瘢痕部位妊娠的超声诊断及其临床价值。方法选取2015年2月～2017年3月我院收治的68例剖腹产瘢痕部位妊娠患者作为本次的研究对象，将其按不同的超声诊断方式分为观察组与对照组，每组34例患者，以上患者均知晓并自愿参与本次研究。给予观察组患者实施阴道超声诊断；给予对照组患者实施腹部超声诊断；对比两种诊断方式的准确率。结果阴道超声诊断与病理诊断结果相比，准确率为97.06%；腹部超声诊断与病理诊断结果相比，准确率为82.36%；两种超声诊断方法的准确率相比，差异显著，且 P<0.05，具有统计学意义。结论给予剖腹产瘢痕部位妊娠患者使用阴道超声进行诊断，可显著提高诊断的准确率，为临床治疗提供科学有效的治疗依据，值得推广与应用。 【关键词】剖腹产瘢痕部位妊娠；超声；诊断； 前言 剖腹产瘢痕部位妊娠是妇产科的常见病状，即为胎儿生长于患者的子宫切口妊娠部位，属于十分常见与高发的异位妊娠[1]。剖腹产瘢痕部位妊娠患者的部分妊娠物或是全部妊娠物均暴露在宫腔之外，纤维物与子宫肌层将妊娠物所包围，阻碍其生长，并且这样的异位妊娠对患者的身体健康以及生活质量均有着极大地影响[2]。为了对剖腹产瘢痕部位妊娠患者做出合理的诊断，临床上均给予剖腹产瘢痕部位妊娠患者行超声检查，但有研究表明，从剖腹产瘢痕部位妊娠患者的阴道内进行超声检查，其检查的准确率较高，可为临床提供更具价值的诊断依据[3]。本文将对这一理论进行探究，给予34例患者实施阴道超声诊断，在检查准确率上，确实获得了显著的成果。详细内容如下。 1.资料与方法 1.1纳入标准 参与本次研究的68例患者，均知晓并自愿参与本次研究（本研究已经相关委员会批准认可），均符合剖腹产瘢痕部位妊娠的诊断标准。 1.2排除标准 参与本次研究的68例患者，排除患精神疾病无法沟通的患者，排除诊断依从性低的患者，排除使其意识的患者，排除心、肝、肾功能障碍的患者，排除患器质性疾病的患者[4]。 1.3一般资料 选取2015年2月～2017年3月我院收治的68例剖腹产瘢痕部位妊娠患者作为本次的研究对象，将其按不同的超声诊断方式分为观察组与对照组，每组34例患者。观察组中，患者年龄为25～35岁，平均年龄为28.23±1.03岁；距上一次剖宫产的时间为1～6年，平均时间为4.23±0.89年；停经时间为30～45天，平均停经时间为39.56±1.02天。对照组中，患者年龄为25～35岁，平均年龄为28.11±1.103岁；距上一次剖宫产的时间为1～6年，平均时间为4.22±0.80年；停经时间为30～45天，平均停经时间为39.47±1.12天。将两组患者的一般资料（性别、年龄、剖宫产时长、停经时间）进行对比，可知差异较小，且P>0.05，不存在统计学意义，可比性较高。 1.4诊断方法 对照组患者：实施腹部超声诊断，主要方法为（1）让患者多饮水，使膀胱充盈；（2）引导患者采取仰卧位，并充分暴露下腹，在患者的腹部位置涂抹耦合剂；（3）使用探头在患者的腹部进行纵向、横向、切向检查；（4）仔细观察并记录患者的子宫形态、大小、内部回声、子宫边缘情况等信息。 观察组患者：实施阴道超声诊断，主要方法为（1）叮嘱患者在超声检查前先排空自己的膀胱；（2）引导患者采取仰卧位，取膀胱截石位；（3）将探头探入安全套并缓慢置入患者的阴道当中进行检查；（4）观察并记录患者的瘢痕妊娠情况、血流情况，并使用相关仪器测量患者瘢痕妊娠部位的阻力指数，分析切口与妊娠囊之间的关系；（5）重点检查患者的子宫峡部，查看回声是否异常。 1.5观察指标 将两种超声诊断方法的结果与病理结果想对比，进而得出两种诊断方式的准确率，再将其进行对比。 1.6统计学处理 本文研究所得的所有数据均使用SPSS20.0统计学处理软件进行分析处理，用计量资料用标准差（）表示，使用t进行检验，计数资料用n表示，进行检验，若检验结果P＜0.05则差异具有统计学意义。 2.结果 经过诊断、记录、对比可知，观察组患者的阴道超声诊断准确率为97.06%；对照组患者的腹部超声诊断准确率为82.36%；组间比较，差异显著，且P<0.05，具有统计学意义。详见表一。 3.讨论 随着社会的发展，剖宫产率在逐年上升，因此，剖腹产瘢痕部位妊娠的发生率也随之不断上升，此类现象受到了相关医护人员的广泛
[浅谈剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊] 剖宫产瘢痕妊娠
《[浅谈剖宫产术后子宫瘢痕妊娠误诊] 剖宫产瘢痕妊娠》 摘要：患者既往月经规律，13岁初潮，35/2830天，量中，痛经(-)，G2P1，于2012年2月2日孕足月行剖宫产术，术 后二月阴道少许出血5天，其后月经一直未来，6.510*9/L，HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s，肝肾功能血糖结果正常，入院诊断：阴道出血待查：宫内残留?胎盘植入?子宫瘢痕妊娠流产不全?滋养细胞疾病?子宫内膜炎?，并给予抗感染、止血、促子宫收缩、对症治疗好转，11月26日我院血HCG：1579 mIU/mL，并行彩超检查示子宫内异常回声(宫颈内口处见一 大小约2.81.4cm强回声，边界欠清，本例患者剖宫产术后不足一年，人流术前因B超结果为宫腔内妊娠，超声科医生对对该病的认识尚欠缺，医师未引起足够警惕，常规行药流及清宫术，实可引起危及生命的出血，但因患者妊娠时间短，在无痛清宫术中未过度骚扰子宫瘢痕部位，故当时未发生大出血，当因术后阴道出血时间长再次住院时，住院医师引起警惕未盲目诊刮避免了严重后果，及时转诊致患者良好结局 患者，胡，女，24岁。因药流清宫术后阴道间断出血18天，突然增多2小时于2012年11 月23日15时45分入院。患者既往月经规律，13岁初潮，35/2830天，量中，痛经(-)， G2P1，于2012年2月2日孕足月行剖宫产术，术后二月阴道少许出血5天，其后月经一直 未来。于2012年11月3日因出现恶心、乏力反应，自查尿HCG(+)，在我院门诊行B超检 查示：宫内早孕(增大的子宫内见一大小约1.81.2cm孕囊无回声，囊内可见卵黄囊)，遂收住 入院，完善相关辅检后给予米非司酮片150mg分服，11月5日8时30分米索前列醇片 600ug顿服，服药后约半小时出现腹痛及阴道出血，密切观察至13时仍无孕囊排出，在患者要求下予丙泊酚+芬太尼静脉复合麻醉下行清宫术，术中未过度骚扰子宫下段切口部位，刮出组织检查见明显绒毛组织及蜕膜组织，基本符合B超大小，术毕出血增多，约50ml,立即静脉加小壶10u催产素后阴道出血减少，患者安返病房，予预防感染治疗3天，好转出院，患者 出院后阴道出血量少，于11月10日后为少许咖啡色分泌物，每日用卫生护垫一个，呈间断性，无腹痛、阴道无肉状物、泡状物流出，否认咳嗽、咯血等，于入院前两小时阴道出血突然增多，为暗红色，伴有血块，湿透内裤，遂急来我院，以阴道出血待查?收住入院，既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史，无肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及药物过敏史。入院查体：T37.5℃，P 96次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，神清语利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺(-)，腹软，下腹见一横形陈旧疤痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。妇科查体：外阴已婚未产型，见凝血块及活动性出血，未行内诊。辅助检查： B 超：子宫下段宫颈内口处积血(2.22.0cm稍强光团回声，边界欠清)提示：子宫下段宫颈内口 处积血。血常规示WBC 6.510*9/L，HGB 141g/L,PT 14.1s,APTT29.6s，肝肾功能血糖结果 正常，入院诊断：阴道出血待查：宫内残留?胎盘植入?子宫瘢痕妊娠流产不全?滋养细胞疾病?
剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范
剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处得妊娠。是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐渐增加，CSP发型呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗规范》，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。 一、CSP临床分型 CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 二、CSP的病理过程 1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1）子宫出血：胚囊剥离可引出子宫出 血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易 闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合 形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。（3）出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。（4）出血淤积颈管：出血未及时流出 而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。 2.胚胎继续发育：（1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由 于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出 血。（2）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发 生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 三、诊断要点 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据。 1.病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者 年龄无关。 2.症状：（1）早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2） 阴道出血：约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式：①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。（3）伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。 3.体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子 宫峡部膨大。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠6例临床分析
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠６例临床分析近年来随着剖宫产率的增加，以往罕见的剖宫产切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy， CSP)的发生率逐渐增多，其有巨大的潜在危险，如处理不当，可能发生大出血、子宫破裂甚至切除子宫。作者自2003年1月至2006年1月分析了本院收治的６例患者的临床资料，并对其临床表现、诊断与处理等方面进行探讨，现报道如下。 １临床资料 1.1 一般资料 本组6例，年龄25～36岁；均有1次剖宫产史。剖宫产距发病间隔４个月～３年。６例均有停经史，且尿妊娠试验均阳性。１例停经56d后阴道少量出血，当地医院拟诊“不全流产”行清宫术，术中出血多，止血缩宫治疗效果不佳转入本院，另５例均B超诊断为宫内早孕，其中３例行人工流产，术中未见绒毛，术后一直有阴道出血而收入院；２例用米非司酮150mg＋米索前列醇600mg行药物流产，未见组织物排出，且阴道出血淋漓不净0.5个月，再次复查B超为子宫峡部混合性回声而收住入院。 1.2 诊断与治疗
６例患者入院后均完善各项辅助检查，其中１例因持续阴道出血量多而行剖腹探查，术中见子宫前壁峡部原切口部位紫蓝色包块５cm ×４cm突出，表面仅为浆膜层包裹，张力极高，遂行子宫次切术。术后病理报告为子宫峡部瘢痕处妊娠。另２例因血β-HCG高（分别为31899.00MIU/ml和22789.00MIU/ml）而选择手术治疗，术中所见与前述1例相似，均行子宫次切术。其余３例因血β-HCG<2000.00MIU/ml，而选择药物保守治疗，并重复多次复查彩超示子宫前壁下段肌层内混合回声，考虑CSP（1例天花粉2.4mg、２例应用MTX 80mg治疗），治疗后动态观察血β-HCG下降情况和B超查包块缩小情况，同时辅以中药杀胚治疗。经过中西医结合0.5个月的治疗，B超多次复查示子宫峡部包块渐缩小，血β-HCG也渐降至正常。 ２讨论 2.1 诊断 患者均有子宫下段剖宫产史，停经史，尿妊娠试验阳性，B超示子宫前壁峡部有妊娠囊或混合性包块。1997年，Fodin等［1］最早利用阴道超声和MRI诊断CSP，诊断标准如下：（１）无宫腔妊娠证据；（２）无宫颈管妊娠证据；（３）妊娠囊生长在子宫下段前壁；（４）妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。严格的诊断还应包括：胎盘附着
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的处理
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的处理 【摘要】目的分析剖宫产后子宫瘢痕处妊娠（CSP）的处理。方法回顾性分析40例CSP患者的不同方法处理效果。结果 40例患者中， 14例行米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）灌注+子宫动脉栓塞术（UAE）+择期清宫术， 20例行MTX联合米非司酮药物治疗（7例单纯药物治疗， 13例药物后联合清宫术）， 2例实施阴式或开腹瘢痕出妊娠病灶切除术+瘢痕缺陷修复术， 2例患者因子宫破裂、2例在药物保守治疗后实施子宫切除术。40例患者均治愈。结论剖宫产后子宫瘢痕处妊娠治疗时应根据具体情况而选择针对性的治疗方案，其中应用最广泛的治疗方法为米非司酮+MTX灌注+UAE+择期清宫术，应用安全可靠，效果显著。 【关键词】剖宫产；子宫瘢痕处妊娠；处理 DOI：10.14163/https://www.360docs.net/doc/a15794644.html,ki.11-5547/r.2015.30.133 CSP为一种比较少见的异位妊娠，处理难度大，若未及时发现，妊娠初期极有可能出现子宫破裂，严重者会出现子宫出血，危及女性患者生命健康[1]。随着当前剖宫产手术实施的不断增加，其发生率不断增加[2]。如何有效治疗CSP，是当前研究的重点。本次研究40例CSP患者实施不同的方法治疗，评价疗效。现报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料选取本院2012年8月～2013年6月收治的40例CSP患者，均有剖宫产手术史，年龄23～43岁，平均年龄（33.0±3.3）岁。其中30例患者有停经史，停经时间45～55 d，平均停经时间51.5 d。入院后经检查，确诊患者为CSP。 1. 2 方法①手术治疗：6例患者（Ⅰ型3例，Ⅱ型3例）。2例患者实施阴式或开腹瘢痕处妊娠病灶切除术以及瘢痕缺陷修复术， 2例患者因子宫破裂、2例患者在药物保守治疗后并发感染，出现大出血性休克，而给予患者实施子宫切除术。②手术联合药物治疗：14例患者（Ⅰ型10例，Ⅱ型4例）。给予米非司酮+MTX灌注+UAE+择期清宫术，口服米非司酮同时，行子宫动脉插管，稀释MTX 50 mg/m2，剂量为40～80 ml，经动脉导管缓慢注入，之后双侧子宫动脉用明胶海绵栓塞，减少子宫供血。栓塞术后3～5 d进行低压清宫术。③单纯药物治疗：7例（均为Ⅳ型）患者选择保守药物治疗。所选药物为甲氨蝶呤与米非司酮联合用药。④药物保守治疗+清宫术治疗：13例患者（Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例）。给予患者米非司酮与MTX药物联合治疗， MTX每次肌内注射剂量为50 mg/m2，若有必要，可间隔7 d重复用药1次，并给予患者口服米非司酮50 mg，2次/d，连续用药治疗1～2周，并根据患者的经阴道超声（TVS）变化以及血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）下降择