剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范

剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处得妊娠。是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐渐增加，CSP发型呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，制定了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗规范》，并且在实践中不断积累经验，逐步完善。

一、CSP临床分型

CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。

二、CSP的病理过程

1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1）子宫出血：胚囊剥离可引出子宫出

血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易

闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合

形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。（3）出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等。（4）出血淤积颈管：出血未及时流出

而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。

2.胚胎继续发育：（1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由

于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出

血。（2）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发

生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。

三、诊断要点

剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检查是主要诊断依据。

1.病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者

年龄无关。

2.症状：（1）早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2）

阴道出血：约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式：①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。（3）伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。

3.体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子

宫峡部膨大。

4.影响学及实验室检查：（1）B超显像：B超检查时确诊

CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗；两种超声联合检查可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面：①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。

③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流显像（CDFI）显示胚囊或不均质团块周围可见高低速阻血流信号，阻力指数（RI）一般<0.4-0.5。CDFI与B超显像配合有助于明确诊断并指导治疗。（2）血β-人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：临床上血β- hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。（3）其他检查：如“三维超声、MRI与腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。

四、鉴别诊断

1.子宫峡部妊娠：泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁

或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。胚囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态基本正常。

2.宫颈妊娠：临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B

超检查鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见胚囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无胚囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难。

3.宫腔内妊娠的难免流产：难免流产时阴道出血常伴有阵

发性腹痛，并逐渐加重，较少有严重大量出血。B超显像有助于鉴别，胚囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血，宫颈内口多开大，但峡部无明显膨大，子宫峡部前壁肌层连续。胚囊排出后出血明显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正常形态。

4.宫腔内妊娠的不全流产：阴道流血伴有组织物排出，此

后持续出血，可有轻微腹痛。B超显像示子宫大小小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有液性暗区，峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌层连续。血β- hCG下降比较明显。

5.滋养细胞疾病：CSP有出血淤积宫内时，有可能与葡萄

胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软。B超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见胚囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续。对于胚胎停育、子宫出血，胚囊已不可见的CSP病例有可能误诊为绒癌肌层浸润。绒癌较易远处转移，血β- hCG水平一般较高，且有上升的趋势。必要时定期随访B超和β- hCG测定，结合病史以及检查排出的组织协助诊断。

五、治疗

治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则为尽早发现、尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。

根据患者年龄、病情、超声显像、血β- hCG水平以及对生育的要求等，提供下列治疗方案。治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险