护理文书书写规范及要求新版

护理文书包括
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二 、护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
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书写权限要求
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6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并 签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色 笔修改并签名及时间。
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制 定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某 个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
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三 、基本要求
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确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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存在问题
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护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
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体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、 病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
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护理文书书写规范
护理部 史蜀媛
2017年10月
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一、概 念
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要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次 .
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6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 （顶35℃线写）。
7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示， 画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线” 与降温前温度相连（不论降低或升高）。
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书写文字要求
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1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具 体到分钟。( 包括不归档护理文书）生命体征原 始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。
2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文 缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
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其他
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（二）脉搏
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1、脉搏符号以红点“●”表示，每小格为四次／分， 相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“○”表示，两
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四、书写的具体要求
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眉栏 一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目栏
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（一）体温
生命体征绘制栏： 包括体温、脉搏、 呼吸记录区。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和 国法定的计量单位：
米m 升L 毫克 mg
厘米cm 毫升ml 微克ug
毫米mm 千克kg 毫米mm
微米um 克g 汞柱mmHg
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3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直 至38.5℃
以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温 相近时间
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医 保病人，
1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。
2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点。