食道癌术后早期肠内营养百普力

食道癌患者，需要肠内营养癿理由
手术可能出现的并发症：
1、 吻合口瘘 2、老年性厌食症 3、吻合口狭窄 4、任何原因的喉返神经损伤 导致：禁食时间长、机体消耗大
食管癌患者，需要肠内营养癿理由
保护脏器
• • • • • • 维持胃肠道结构与功能的完整性； 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位； 维持消化液和消化道激素的分泌； 刺激和促进肠功能的恢复； 有助于肠道细胞正常分泌IgA、IgG 维持肝脏正常工作
结 论
术中置管早期肠内营养：
•简单易行 •不增加病人痛苦 •安全、可靠、有利于病人顺利康复 •降低医疗费用 •尤其当发生吻合口瘘时优势凸显
谢谢！
延缓葡萄糖吸收，改善糖耐量
不溶性膳食纤维
增加粪便体积，促进肠道蠕动
添加ω -3脂肪酸癿EN制剂对癌症患者无益处
• 关于ω-3脂肪酸，RCTs结果相互矛盾，目前无法得出ω-3脂肪 酸对肿瘤患者有特殊益处的结论。 ω-3脂肪酸不可能延长进展 期肿瘤患者的生存率。
ESPEN Guideline 2006
术后EN，从短肽型预消化配方开始
80%短肽+15%氨基酸 无需消化直接吸收 快速补充蛋白质 麦芽糖糊精： 简单分解后吸收 快速供能
蛋白质 16%
糖 类, 69 %
Title
脂 肪, 15 %
低脂肪，含MCT50% 有助于减少乳糜胸
百普力供能比
短肽提高氮平衡速度更快
不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)
术后EN开始癿时机
1. 传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常
2. 早期肠内营养（EEN）：
手术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复
早期肠内营养（EEN） 对上消化道肿瘤手术临床结局癿影响
Barlow R, et al. ClinNutri,2011;30:560-566.
一项关于54例食管 癌、38例胃癌、 29例胰腺癌患者 的随机、对照、 多中心研究中， 64例接受EEN （术后12h内给 予EN制剂，其中 胰腺癌患者给予 短肽配方，以 10ml/12h的速度 递增），57例对 照给予术后禁食、 静脉补液，直到 能经口摄食
• 解剖结构改变，影响消化功能
• 手术打击 导致胃肠道缺血，消化能力下降 • 管饲喂养 对胰液分泌的刺激减少
空肠喂养，首选预消化配方
Trietz韧带40cm以远空肠喂养
不刺激胰液的分泌
激活回肠制动机制
抑制胰酶的合成和分泌
缺少胰酶的消化作用
×
整蛋白配方
预消化配方
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2011 May;35(3):303-7
食管癌围手术期营养流程--营养良好者
至少8周
手术
新辅助化疗期间 口服补充
营养状况良好的患者（体重丢失<10%）
术前1周 口服补充
术后1周
管饲
•
•
新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8周，直至术前1周
术前1周，口服营养补充（如能全素）
Mariette C, et al. Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients: What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol, 2012 Feb 10
– – 碳水化合物总量要限制 可溶性膳食纤维和单不饱和脂肪酸的加入， 对调节血糖也有积极作用3
血糖过度波动是危重患者 死亡率的独立危险因素2
1.Crit Care Med. 2007;35(2):416-21 2.Anesthesiology. 2006 Aug;105(2):244-52 3.Diabetes research and clinical practice 84 (2009) 259–266
食管癌患者，需要肠内营养癿理由
增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌
保护
肠粘膜
屏障
肠内营养，维护肠屏障
• EN1周后： 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 间质均匀
• TPN1周后： 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 间质稀少
短肽更快提高患者的血浆蛋白水平
P=0.007
P=0.02 P=0.30
18例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检 测基线和治疗1周后血浆蛋白水平
Meredith JW, et al.. The Journal of Trauma.1990;30(7):825
24
短肽明显改善重症患者癿营养状况
早期肠内营养，缩短住院时间
EEN组住院时间的中位数为16天，对照组为19天，有显著 性差异（p=0.023）
EEN降低切口和肺部感染、胃排空延迟癿发生率
肠内营养制剂分类--按照氮源
分型 主要特点
蛋白质构成：短肽+氨基酸 短肽型 预消化型 无需消化，直接吸收 直接营养肠粘膜，保护肠屏障； 双通道氮源吸收，快速补充蛋白质 氨基酸型
仅含有氨基酸，蛋白补充慢；
渗透压过高，不利于肠功能恢复； 适用于消化吸收功能正常的患者 糖尿病型：适用于高血糖患者
通用型 整蛋白型 疾病特异型
肿瘤型：证据不足受到普遍质疑
食道癌术后，选择EN制剂癿考虑因素
• 术后快速康复的需求
• 术后早期消化功能的改变
• 并发症的预防：如胸导管损伤 乳糜胸的问题
食道癌术后消化功能下降
短肽配方组 0 wk.baidu.com重减轻程度kg 整蛋白配方组
-0.5
-1 -1.5 -2 -2.5 -3
-1.3
P＜0.05
-2.4
前瞻性随机对照研究，30例需要空肠营养的急性胰腺炎患者随机分入预消 化短肽配方组（n=15）或整蛋白组（n=15），7天喂养，评价体重减轻、 住院长时间和感染率
Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. JPEN 2006; 30:1-5
食管癌患者，需要肠内营养癿理由
术前肠内营养 提供营养 改善机体状态 纠正术前恶液质 保证各项生命指征稳定 使患者有可能接受手术治疗
食管癌患者，需要肠内营养癿理由
术后禁食时间相对较长
• 常规消化道手术完全禁食时间为5-7天；流 质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。 • 特殊情况下可达一月； 吻合口瘘 • 甚至终生 消化道无法重建
• 最新双盲、随机、对照研究： 221例食道癌、胃癌手术后患者：添加ω-3脂肪酸的EN制剂，同 标准制剂相比，在并发症的发生率、ICU住院时间、住院时间、 死亡率上无显著性区别。
Sultan J, et al. British Journal of Surgery,2012;99:346-355.
• 此类制剂脂肪含量过高（供能比50%），不利于心脑血管
食管癌围手术期肠内营养策略
内容提要
• 食管癌患者，需要肠内营养的理由
• 术后早期肠内营养的安全性和有效性 • 肠内营养制剂的分类和选择
食管癌患者，需要肠内营养的理由
饥饿和 瘦弱比 癌症更 可怕！
食管癌患者，需要肠内营养癿理由
围手术期 无法正常进食导致
恶液质——严重营养不良 免疫功能低下 术后并发症发生率上升
Mariette C, et al. Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients: What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol, 2012 Feb 10
其他选择: 标准整蛋白配方
• 标准整蛋白配方： 消化功能恢复正常后 能全力（优质酪蛋白+高单不饱和脂肪酸+专利MF6）
六种膳食纤维优化组合的专利配方。
科学配比的6种特定膳食纤维组合
能全力
益生元
低聚果糖 可溶性膳食纤维 菊粉 阿拉伯胶
抗性淀粉 纤维素 大豆纤维
酵解 短链脂肪酸
（SCFA）
维护肠道屏障 维护菌群平衡
肠内营养癿用量（以百普力为例）
作为唯一营养来源： 20-125ml/h（30kcal/kg/天） 推荐剂量：3-4瓶/天。 以病人实际热能需要量为准。
作为补充营养来源：推荐剂量1-2瓶/天。
食道癌术后早期肠内营养方案(建议)
术后24小时，给予糖盐水 250-500ml 术后24-48小时，给予肠内营养液管饲 首日给予500ml，速度 10-20ml/h 3-5天内增加到1500-2000ml 持续使用1-2周
0 1 2 3 4 5
短肽
4.4
整蛋白
2.8
游离 氨基酸
0.5
短肽对氮平衡的改善速度
是游离氨基酸制剂的9倍
是整蛋白的1.6倍
氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡 状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分 是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.
食管癌围手术期营养流程--营养丌良者
新辅助化疗前 置PEG/PRG 至少8周 置营养管
手术
新辅助化疗期间
术前1周
术后1周
术后数月
根据患者 状况决定
管饲
管饲
管饲
营养状况不良的患者（体重丢失>10%）
• • • 新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术） 术前1周和术后1周，管饲EN制剂 术后数月，根据患者状况决定是否管饲
低脂肪总量、高MCT 有助于减少乳糜胸
降低 脂肪总量
提高 MCT比例
减少乳糜生成
胸导管
其他选择: 糖尿病配方
糖尿病配方： 减少血糖波动，方便血糖控制 同样需要使用胰岛素
康全力（缓释淀粉+单不饱和脂肪酸+膳食纤维）
选用糖尿病配方，减少血糖波动
平均血糖水平相同，A图的血糖波动范围大1
• •
营养配方的选择和血糖控制同样重要 给与肠内营养时