蛋白质—能量营养不良

（3）免疫功能抑制：
由于蛋白质合成减少，胸腺、淋巴结、 扁桃体、脾脏萎缩，机体各种免疫激活剂 缺乏，免疫系统的各个环节均受到不利影 响。特异性和非特异性免疫功能降低，极
易并发各种感染。
（二）临床表现
1.消瘦型营养不良： 2.水肿型营养不良：
多见于1岁以内的婴儿。 先是体重不增，继则体重下降，久则 身高也会低于正常，同时智力发育受到影 响。 皮下脂肪减少的顺序是：腹部--躯干-臀部--四肢，最后为面颊部，其中腹部皮 下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重 要指标。
疳证按病程和证候特点分为疳 气、疳积、干疳。
初起，仅表现为脾胃失和，肌肤失荣 不著，病情轻浅，正虚不甚----疳气。 继之，脾胃受损，运化失常，积滞内 停，气血瘀滞，虚中夹实----疳积。 失于调治，病情发展，脾胃日渐衰败， 津液消亡，气血耗伤----干疳。
重症阶段，脾胃虚衰，气血津液生化 乏源，诸脏失于濡养，渐次累及其它脏腑， 出现各种兼证。
（1）新陈代谢失调
蛋白质代谢处于负平衡：机体蛋白摄入不足； 动员脂肪：维持必要的能量消耗，维持生命活 动的需要； 低血糖：食物不足或消耗增多； 水钠潴留：营养不良时ATP合成减少，影响细 胞膜上钠泵转运； 体温偏低：热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热 快，氧耗量及周围血循环减少导致。
（2）组织器官功能低下
兼证
①眼疳 【证候】 兼见两目干涩，畏光羞明，
眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或
夜间视物不明等。
【治法】 养血柔肝，滋阴明目。
【方药】 石斛夜光丸加减。
②口疳
【证候】 兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽 臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，
小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。
【治法】
【方药】 清心泻火，滋阴生津。
第二节 蛋白质—能量营养不良
一、概述
1.定义：
蛋白质--能量营养不良是一种慢性营 养缺乏症，由各种原因所致的能量和／ 或蛋白质缺乏，以致机体不能维持正常 代谢，迫使消耗自身组织，从而出现体 重不增或减轻，生长发育停滞，皮下脂 肪逐渐减少或水肿等症状，常伴有全身 各系统功能紊乱及免疫力低下。
如以能量供应不足为主，表 现为体重明显减轻、皮下脂肪减 少者，称为消瘦型； 如以蛋白质供应不足为主， 表现为水肿者，称为水肿型； 介于两者之间者为消瘦--水肿 型。
（二）辨证论治
1.辨证要点：重在辨别疳气、疳积、干疳 不同阶段 2.治疗原则：西医重在“外”补；中 医重在“内”调。
灵活运用攻、补之法，疳气阶段以和为 主；疳积以消为主，或者消补兼施；干疳阶 段以补为要。出现兼证随证治之。
3.分型证治
①疳气 【证候】 形体略见消瘦，面色少华， 毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易 怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻， 脉细。 【治法】 和脾健运。 【方药】 资生健脾丸加减。
（六）治疗
(1)去除病因： (2)调整饮食，补充营养物质： (3)促进消化，改善代谢： (4)治疗并发症：
调整原则是由少到多，由稀到稠，由
单一到多样，直到小儿恢复到正常饮食，
营养改善为止。维生素和矿物质供给量应 大于每日推荐量。
①合并细菌感染时，查明病灶，给予相应 的抗生素治疗； ②严重贫血时，可少量多次给予输血，每 次l0ml／kg，输血速度应慢。 ③营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、 电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素 A缺乏引起眼部损害等情况时，应予及时 处理。
三、中医对本病的认识
（一）病因病机 1.病因
2.病机
3.病机变化：
(1)喂养不当：饮食不节、喂养不当是发 生疳证的主要病因。古有“积为疳之母，无积 不成疳”之说。 (2)疾病影响：小儿久吐久泻、反复外感、 各种虫证，都可影响脾胃功能，导致气血亏虚， 津液耗伤，形成疳证。 (3)禀赋不足：小儿先天胎禀不足，或早产、 多胎，或孕期久病，元气亏虚，脾胃功能薄弱， 也是常见病因。
脾病及肝，肝阴不足，不能上承于目----视物模糊，夜 盲目翳----眼疳； 脾病及心，心火上炎----口舌生疮----口疳； 脾病及肺，肺气不足，卫外不固，易感外邪----咳喘， 潮热----肺疳； 脾病及肾，肾精不足，骨髓失充----骨骼畸形----骨疳； 脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤----疳肿胀； 脾虚失于统摄，血不归经，溢出脉外----皮肤瘀点、瘀 斑、各种出血证候。 脾气衰败，元气耗竭，阴竭阳脱----死亡。
（2）疾病因素：
消化吸收障碍：唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、 肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收。 营养需求增加：长期发热、各种急慢性传染病
的恢复期等可导致分解代谢增加，营养需求增多。
消耗过多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋
白尿、甲亢、恶性肿瘤ຫໍສະໝຸດ Baidu可导致代谢消耗过多。
（3）先天因素：
多见于胎儿营养不良引起的低体重 出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天 代谢缺陷病。
（四）辅助检查
1.血清蛋白: 血清白蛋白浓度降低是最为特征性的改变 （半衰期长，不够灵敏）。 2.血浆胰岛素生长因子I(IGF-I)： 是营养不良早期诊断的灵敏可靠指标。 3.血清氨基酸： 血清必需氨基酸、牛磺酸含量降低，非必 需氨基酸变化不大。 4.其它：
血清淀粉酶、脂肪酶、胆碱酯酶、转氨酶、 碱性磷酸酶、胰酶、黄嘌呤氧化酶等活性均降低， 但经治疗后可迅速恢复正常；血脂、血胆固醇均 有不同程度下降，血糖水平降低，但糖耐量曲线 与糖尿病患儿相同；血清微量元素、维生素及电 解质水平均下降。
②疳积
【证候】 形体明显消瘦，肚腹胀大， 甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗， 食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有 动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食 易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡， 苔腻，脉沉细而滑。 【治法】 消积理脾。 【方药】 肥儿丸加减。
③干疳
【证候】 形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱， 大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无 华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或 见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌 质淡嫩，苔少，脉细弱无力。 【治法】 补益气血。 【方药】 八珍汤加减。
2．调护
(1)病情较重的患儿要加强全身护理，防止 褥疮、眼疳、口疳等并发症发生。 (2)定期测量患儿身高、体重，以便了解病 情变化，检验治疗效果。
（五）诊断
根据小儿年龄、喂养史、体重低下、 生长迟缓、皮下脂肪减少、全身各系统功 能紊乱，以及其它营养素缺乏的症状和体 征，结合实验室检查，典型营养不良不难 诊断。
目前常用的分型和分度(均值离差法)：
(1)体重低下(underweight)：其体重低于 同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准 差，但高于或等于均数减3个标准差为中度； 低于均数减3个标准差为重度。此指标反映患 儿有慢性或急性营养不良。
消化系统：最为突出。胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分 泌减少，活性低，消化功能显著减退，胃肠蠕动减弱，易致 腹泻和胃肠道感染。 循环系统：心肌细胞浊肿变性，心肌收缩力弱，心搏出量 减少，心电图示低电压，血压也偏低。 泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多、比重 下降。 神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现精 神抑制、反应迟钝、记忆力差。如营养不良发生在胎儿期、 新生儿期、婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可逆的改 变，影响日后的智力和行为。
2.发病情况
主要见于3岁以下婴幼儿。
3.范围
本病属于中医“疳证”范畴。
二、现代医学对本病的认识
（一）病因、发病机制、病理
1.病因、发病机制 2.病理生理
（1）喂养因素：
多为供给不足、喂养不当、不良饮食习惯 所致。 母乳不足而未及时添加其他乳品； 人工喂养调配不当； 母乳喂养时间过长而未及时添加辅食，骤然停奶； 长期以淀粉类食品为主； 不良饮食习惯(偏食、挑食、零食过多)。
目前常用的分型和分度(均值离差法)：
(2)生长迟缓(stunting)：其身长(高)低于 同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准 差，但高于或等于均数减3个标准差为中度； 低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反 映过去或长期慢性营养不良。
目前常用的分型和分度(均值离差法)：
(3)消瘦(wasting)：其体重低于同性别、 同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高 于或等于均值减3个标准差为中度，低于均值 减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近 期、急性营养不良。
随病程的进展，皮下脂肪大量消失， 皮肤苍白、干燥、失去弹性，甚者皮肤皱 缩、松弛，腹部可见肠型，面部如老人貌， 身高明显低于同龄儿；肌肉发育不良，运 动功能发育迟缓；精神萎靡，对外界刺激 反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝； 食欲低下，腹泻与便秘交替出现。
又称恶性营养不良。
常见于1～3岁幼儿。凹陷性水肿为本病的 重要表现。 轻者仅见于双下肢踝部，随病程进展可延 至躯干、腹壁、面部、眼睑，甚者发生腹水、 胸水；体温常低于正常，四肢欠温；表情淡漠， 不喜活动，哭声低微，时有烦躁；胸部平坦而 腹部膨胀；常伴肝大，毛发干枯、脆细、稀疏、 易脱落，指(趾)甲生长缓慢、薄脆易折；躯干四 肢见过度色素沉着及角化的红斑疹。
（三）并发症
1.营养性贫血：最常见者为营养性缺铁性贫血。 2.维生素及微量元素缺乏：维生素A缺乏、缺锌 最为常见。 3.感染：婴幼儿腹泻、支气管肺炎、泌尿系感 染、败血症。 4.自发性低血糖：可突然发生低血糖，常表现 为面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停， 体温不升等，若不及时诊治，可因呼吸暂停而 死亡。
泻心导赤散加减。
③疳肿胀
【证候】 兼见足踝浮肿，甚则四肢、全 身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，
小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉缓无
力。
【治法】 健脾温阳，利水消肿。 【方药】 防己黄芪汤合五苓散加减。
三、其它
（三）中药成药： （四）针灸疗法： （五）推拿疗法：
四、预防与调护
1．预防 (1)提倡母乳喂养，按时添加辅食。 (2)纠正饮食偏嗜、贪吃零食、饥饱无常 等不良的饮食习惯。 (3)发现小儿体重不增或减轻时，尽快查 明原因，及时治疗。