重点人群健康管理

更年期综合征症状轻微 (kupperman评分≤20) 可疑轻度焦虑、抑郁状态 （评分指数50～59%）
社区指导防治
8
一
孕产期健康管理
母婴安全
目的
消除影响胎儿发育 有害因素
提高孕产妇健康素质
一
孕产期健康管理
孕产妇健康管理记录表 第1次产前随访服务记录表 第2～5次产前随访服务记录表 产后访视记录表 产后42天健康检查记录表
新生儿期 1~6周 7~12周 13~26周
生长监测内容和实施方法
1.定期、连续、准确测量个体儿童体重
出生体重、生后14d、生后28d 每月1次 每月2次 每月3次
0-6岁儿童
遗传因素 环境因素
影响生长发育的因素
性别因素 内分泌因素
0-6岁儿童
遗传因素
影响生长发育的因素
小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等 受父母双方遗传因素的影响
指导转诊治疗：
生殖道感染治疗2个疗程后 无效 更年期综合征病情中度以上 张力性尿失禁中度以上 更年期情绪障碍 宫颈炎、盆腔炎、月经不调 社区无相应治疗能力的疾患
剧烈下腹痛
2周内随访确定是否转出 6
流程图二 育龄期妇女健康管理流程图
评 估 分 类
处 理
无异常发现的 一般人群 评估及分类依据： 询问情况 身体检查 社区妇女健康评价 表 及妇女健康检查表（ 表4.1.2，表4.1.1， 每年更新） 有危险因素人 群 虽无异常发现, 但有一些疾病 相关的危险因 素存在
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
纳入相应疾病 管理 1.告知健康体检 结果 2.进行健康指导 · 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
一
孕产期健康管理
母婴安全
目的
消除影响胎儿发育 有害因素
提高孕产妇健康素质
一
孕产期健康管理
孕12周内建立孕产妇管理保健手册，定期检查
产后42天访视
高危孕妇专案管理 产后访视 孕产妇乙肝及艾滋病教育
一
孕产期健康管理
妊娠高危因素
年龄过大或过小 身材矮小
体重轻
（≥35岁或≤18岁） ﹤145cm
分类 一般人群 无明显异常 发现 有危险因素 人群
虽无异常发 现，但有一 些疾病相关 的危险因素 存在 转入人群 上级医院确 诊或治疗后 转入社区继 续治疗或康 复治疗
处 理
常规社区更年期妇女健康管理
每年组织一次宫颈防癌普查 每年组织一次乳腺防癌检查 每月乳腺自检一次 每6～12个月组织一次健康讲座或交流 开展心理保健、体育锻炼、乳房自检 指导、家庭支持、健康咨询等 参加常规社区更年期妇女健康管理 每年健康评估一次
人口系数老龄化
老年人健康管理
数据资料
中国进入老龄化社会，2011年我国60岁以上老年人口比重 达13.7% 。2012年10月23日，全国老龄委办公室日前发布消息
称，2013年我国60岁以上老年人口将突破2亿， 2030年将达20%
老年人健康管理
老年人特点
生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功能下降 心理学特点1、感知觉： 2、认知功能下降 3、性格与情绪
转入人群 上级医院确诊 或治疗后转入 社区，继续治 疗或康复治疗
流程图三 更年期妇女健康管理流程图
评 估 询问近期症状 询问生活方式
饮食习惯 月经情况 体育锻炼习惯 血管舒缩失调症状 潮热、潮红、多汗 询问身体检查情况 神经精神症状 一般体格检查 情绪易激动、急燥 妇科检查情况 多疑、情绪失控、 乳房检查 失眠、记忆力减退 询问有无其他疾病 皮肤蚁行感 更年期症状评分 心血管疾病 改良式Kupperman 血压波动、 量表评分 (量表1) 假性心绞痛等 更年期精神状态自 泌尿生殖道症状 评情况 阴道干燥、阴道烧 抑郁量表评分(量表2) 灼感、性交疼痛、 焦虑量表评分(量表3) 尿频、尿痛、 根据个体情况选择 排尿困难 阴道分泌物检查 骨质疏松表现 发现其他疾病，按相应疾病诊疗规范处理 心电图、B超 肌肉关节疼痛、 健康评价
母亲健康 状况
一 更年期妇女健康管理
更年期健康管理
从生育功能旺盛走向衰退的过渡时 期，包括绝经前期、绝经期、绝经后期，
全过程一般8~12年
一 更年期妇女健康管理
加强宣传更年期卫生知识
每半年或一年进行一次妇科检查 宫颈脱落细胞 乳房 定期随访
0-6岁儿童
内容
生长发育监测 为儿童提供生长发育与疾病预防等健 康指导。
流程图一
出院后1周内 满月 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 3岁 4岁 5岁 6岁
0-36个月儿童健康管理流程图
询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况 观察家居环境、进行体格检查等 指导新生儿护理和母乳喂养
询问两次随 访间发育和 患病情况 体格检查和 生长发育评 估 健康指导， 包括科学喂 养、合理膳 食、生长发 育、疾病预 防、预防意 外伤害和口 腔保健等
恶化倾向
继发症
老年人健康管理
目的
提高老年人生活质量，健康长寿 预防和控制老年病，减轻社会与家庭经济 与人力负担
老年人健康管理
预防接种 健康评价 危险因素评估 健康教育
内容
老年人健康管理服务流程
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等 ·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况 ·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
甘肃省第二人民医院 朱岩
什么是重点人群？
定义 特殊人群
具有特殊生理、心理特点或处于一定 特殊环境中，容易受到各种有害因素的 作用，患病率较高的人群
什么是重点人群？


0--6岁儿童 孕产妇 65岁以上老年人 高血压患者 2型糖尿病患者 重性精神病患者
重点人群健康管理
健康管理师
服务
老年人健康管理
老年人疾病特征
记忆不确切 表达不准确 隐瞒症状 主诉特征 反应迟钝
主诉多 或主诉少
老年人健康管理
复杂社会 心理因素 合并症复杂 多种疾病 同时存在 不易获得 完整病史
老年人疾病特征
个体差别大 发病自觉症状 体征不典型
患病特点
老年人健康管理
老年疾病 老化过程
老年人疾病特征
不易恢复
并发症
﹤40kg
一
孕产期健康管理
不良产科病史
妊娠高危因素
内科合并症 本次妊娠出现特殊情况
一
孕产期健康管理
贫困 烟酒嗜好 无产前检查
其他不利因素
未婚 文盲
一
孕产期健康管理
初访 半月 满月
产后健康管理
产后访视
产后42天全面检查1次
一
孕产期健康管理
计划 受孕 孕前 检查
健康管理内容
健康生活 方式
避免 有害接触
常规社区育龄期妇女健康管理 每年组织一次宫颈防癌普查（子宫全切术后可停止普查） 每1～3年组织一次乳腺防癌检查 每月乳腺自检一次 每6～12个月组织一次健康讲座或交流，开展： 乳房自检指导、孕前保健指导、计划生育保健指导、 心理保健指导、 健康咨询等 参加常规社区育龄期妇女健 一侧乳房曾患乳腺癌，或上皮 每年健康评估一次 康管理 生活跃的乳腺囊性增生病 有下列肿瘤危险因素人群缩 曾有HPV感染 短普查时间,每6个月针对性 有HIV感染 检查一次;填写表5.2（妇女 有针对性健康教育指导 健康管理随访表）,预约下 对家庭成员的健康宣传 次随访时间 按个体情况选择相应康复 治疗 3个月随访一次 填写表5.2（妇女健康管理 随访表） 有针对性的康复指导 根据病情选择复检时间 炎症2周复检一次 肿瘤患者3个月复检一次 或遵照上级医院的医嘱 其他遵医嘱 7 治愈者重新健康评估、
6岁以上儿童
学龄期 小学起到青春期开始之前
预防龋齿、近视、缺铁性贫血等疾病的发生
预防意外事故的发生
青少年
青春期
从第二性征出现到生殖功能基本发
育成熟、身高停止增长的时期
青春期教育
老年人健康管理
定义
概念
老年人
老年人口系数
WHO：65岁以上 老年人口数/人口总数×100％
60岁以上老年人口系数>10% 65岁以上老年人口系数>7%
患病时的特点：患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型
老年人健康管理
老年人生理特点
记忆力 减退 老年痴呆 行为异常 慢性疾病及其并发症 多系统
老年人健康管理
记忆力减退
注意力 判断力 行为异常
老年人生理特点
定向力障碍 老年性痴呆
老年人健康管理
丰富经历
固执
暴躁 偏见 自卑 猜疑
心理精神特征 固定看法
0-6岁儿童
性别因素
影响生长发育的因素
男女生长发育各有特点
内分泌因素
生长激素、甲状腺素、性激素
0-6岁儿童
环境因素
影响生长发育的因素
孕母情况（宫内环境） 营养（出生后环境） 生活环境和心理因素 疾病 物理化学因素 气候和季节因素
0-6岁儿童
0-6岁儿童健康管理好处

保障和促进儿童身心健康发育 预防和控制残疾的发生和发展 有利于智力开发 减少疾病的发生
有肿瘤危险因素者每6个月针对性防癌普查一 次 有更年期抑郁征高危因素者每2个月随访一次 填写表5.2（妇女健康管理随访表）、预约
下次随访时间 针对性健康教育及对家庭支持健康教育宣传 按个体情况选择相应康复治疗
3个月随访一次 根据病情选择复检时间 治愈者重新健康评估、分类
可疑或轻度异常
0-6岁儿童
儿童期 0~14 岁 目标
儿童保健
根据儿童生长发育特点，提供医疗、预防
和保健服务，降低疾病发生率和死亡率，促进
儿童身体全面发展
0-6岁儿童
全面体检 体重ຫໍສະໝຸດ Baidu身高 头围
满月访视
胸围
生长发育指标
0-6岁儿童
学龄前期 3周岁以后到6～7岁入小学前 关键时期 性格形成
智力发展快
0-6岁儿童
不需疫苗接种
正常
告知下次健康 管理或疫苗接 种时间
需疫苗接种: 若无禁忌症，按 照免疫程序进行 预防接种。接种 后观察30分钟， 无异常可回家。 填写预防接种 记录。
可疑 或 异常
分析原因， 进行针对性 健康指导或 及时转诊。
0-6岁儿童
0～6岁儿童健康管理记录表 新生儿家庭访视记录表 1岁以内儿童健康检查记录表 1～2岁儿童健康检查记录表 3～6岁儿童健康检查记录表
分 类 一般人群
无明显临床症 状的人群
处 理
育龄期妇女进入：流程图二
社区育龄期妇女健康管理流程图
转入人群
上级医院诊治 后转回社区继 续治疗或康复 人群
更年期妇女进入：流程图三
社区更年期妇女健康管理流程图
社区治疗：
生殖道感染社区规范治疗
有明显症状的可疑或疾 病人群
有阴道异常出血、白带 改变、腹痛或腹部包块 等症状 更年期综合征病情中度 以上 （kupperman评分＞20） 张力性尿失禁中度以上 抑郁或焦虑评分指数在 60% 以上 怀疑有慢性传染性疾病
社区
类似的文化，生活方式 和健康需求的一群人
特殊目标人群 儿童 妇女 老年人
一
妇女健康管理
内容
育龄妇女 孕产期妇女健康管理 更年期妇女健康管理
流程图一 育龄期及更年期妇女首次参加健康管理流程图
评 估
询问： 一般体格检查
基本信息 身高和体重 一般情况 （计算体重指数） 既往疾病史 测量血压 用药情况 心肺听诊 月经情况 已婚者妇科检查 婚育情况 根据个体情况选择 家族史及遗传病史 实验室检查 生活方式 血常规 饮食习惯 阴道分泌物检查 体育锻炼习惯 B超 警惕高危因素 更年期相关量表评分 改良式kupperman量表 判断有无相关疾病 的高危因素 抑郁、焦虑量表评分 （乳腺癌、 建立社区妇女健康档案 宫颈癌、 填写表2,表4.1.1（一般情 生殖道感染、 况表和妇女健康检查表） 如有下列异常，需立即转诊 更年期抑郁症） 健康评价 内科相关急症 询问目前主要症状 填写表4.1.2（妇女健康 大量阴道流血 评价表）
学龄前期
加强学前教育
每年1～2次体检
注意视力
口腔牙齿卫生
0-6岁儿童
定义
生长监测
对个体儿童的体重进行定期连续的测
量，并将测量结果记录在生长发育图中，观 察分析其体重曲线在生长发育图中的走向
0-6岁儿童
早期发现生长缓慢现象
生长监测目的
及时分析原因
采取相应干预措施
促使小儿充分生长
0-6岁儿童