急性腹膜炎病人护理

第二十四章急性腹膜炎病人的护理

ﻫ【大纲】1．解剖生理概要（1)解剖(2）生理

2.急性腹膜炎(1）分类(2)病因（３)病理生理

(４)临床表现(5)辅助检查（６）治疗要点

３.腹腔脓肿(膈下脓、盆腔脓肿、肠间脓肿) （1)病理病因（2)临床表现(３）治疗要点

4.护理（1)术前护理(2）术后护理(3)健康教育

第一节解剖生理概要

(一)解剖

1．壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面;ﻫ

2.脏层腹膜——覆盖于内脏表面,成为其浆膜层。ﻫ【壁层腹膜】受体神经支配,对各种刺激敏感,痛觉定位准确。ﻫ腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、

压痛及反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的主要临床依据。ﻫ

【脏层腹膜】ﻫ神经支配属于自主神经,对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛,定位较差，多集中于脐周腹中部；

严重刺激——心率减慢、血压下降和肠麻痹等。

【小结】壁层、脏层腹膜的区别(TANＧ）

神经感受刺激痛觉临床表现

支配

壁层体神

经

对各种刺激敏感定位准确

局部疼痛、压痛和反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎

的依据。ﻫ膈肌中心腹膜受刺激——肩部放射性疼痛

或呃逆。

脏层自主

神经

对牵拉、胃肠腔内压力增

加或炎症、压迫等较敏感

钝痛，定

位较差

钝痛局限于脐周腹中部;

重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹。

怎么理解——

【西游记】三盗芭蕉扇

ﻫ【腹膜腔】

壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙——人体最大的体腔。ﻫ内有75～１0０mｌ黄色澄清液体,起润滑作用。

（二)生理

双向半透性膜;ﻫ能向腹腔内渗出少量液体，含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。ﻫ生理作用：ﻫ 1.吸收和渗出

能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。特定情况下可作为给药途径。

急性炎症时,腹膜分泌大量的渗出液以稀释毒素和减少刺激。ﻫ2．润滑。ﻫ３.防御:淋巴细胞和吞噬细胞。ﻫ 4.修复——“双刃剑”。

利——渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,使炎症局限并修复受损组织;ﻫ弊——形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻。

第二节急性腹膜炎

（一）分类

Ａ.按临床经过——急性、亚急性和慢性;ﻫＢ.按病因——细菌性与非细菌性；ﻫC．按累及范围——弥漫性与局限性;ﻫＤ．按发病机制——原发性与继发性。

（二）病因（总结ＴANG)

病因常见致病菌

1.继发性(最常见）最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁

或内脏破裂。

最多见:大肠埃希菌;ﻫ其次:厌氧拟杆

菌、链球菌、变形杆菌。

一般都是混合性感染，毒性较强。

２.原发性细菌直接感染腹膜:ﻫ①血行播散；ﻫ②上行

性感染；ﻫ③直接扩散;

④透壁性感染。

溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。

（三)病理生理

腹膜充血、水肿，失去原有光泽;ﻫ随之产生浆液性渗出液,含大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液——黄绿色、稠厚、有粪臭味。ﻫ

ﻫ转归：

①炎症局限——形成局限性腹膜炎，或脓肿。ﻫ②粘连,严重者粘连扭曲成角——粘连性肠梗阻。ﻫ③趋于恶化——腹膜严重充血水肿并渗出大量液体,引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血,加之发热、呕吐;腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹,形成麻痹性肠梗阻,肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除;肠管扩张、胀气,使膈肌抬高而影响心肺功能,加重休克，甚至导致死亡。ﻫ

ﻫ (四）临床表现ﻫ 1.腹痛——最主要:剧烈,持续性,难以忍受。ﻫ２.恶心、呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐,呕吐物多为胃内容物;并发麻痹性肠梗阻时,可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪汁样物。ﻫ 3．感染中毒，甚至休克症状。

4.体温、脉搏变化ﻫ体温升高、脉搏加快。ﻫ注意——年老体弱者体温可不升高,但脉搏多加快。

若脉搏快而体温反而下降——病情恶化的征象之一。

ﻫ 5.体征——十分重要！ﻫﻫ（1)视——ﻫ急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。

腹胀明显,腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重——病情恶化的一项重要标志。

（2)触——ﻫ腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜炎的标志性体征——腹膜刺激征。

胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。

ﻫ (３）叩——

胃肠胀气——鼓音；ﻫ胃肠穿孔时肠内气体移至膈下——肝浊音界缩小或消失；ﻫ腹腔内积液较多——移动性浊音。

（4）听——肠鸣音减弱或消失。ﻫ（五）辅助检查ﻫ１.血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例增高;ﻫ病情危重或机体反应能力下降者——白细胞计数可不升高,仅中性粒细胞比例增高,甚至有中毒颗粒出现。ﻫ 2.影像学ﻫ①X线:立位腹平片——小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹征象;胃肠穿孔——膈下游离气体。

②ＣＴ——对实质性脏器病变的诊断。

③B超——腹腔积液。ﻫﻫ 3.B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质ﻫ——病因(总结ＴＡNG）

A.草绿色透明腹水结核

Ｂ.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味胃十二指肠穿孔

C．含食物残渣饱食后穿孔

Ｄ.血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎

E.稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔

F.血性、臭味重绞窄性肠梗阻

Ｇ.不凝血腹腔内出血

(六）治疗原则ﻫ1．非手术

半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、镇静、镇痛等。适应症: Ａ.病情较轻或病程较长超过2４小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势;

B.伴有严重心肺疾病，不能耐受手术；

C．原发性腹膜炎。2 ﻫ.手术——多数继发性腹膜炎。ﻫ探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流。

第三节腹腔脓肿