昏迷的分类及处理

昏迷的分类及处理

昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示

患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消

失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。

昏迷的分类

根据程度分为：

①浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。

②中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

③深昏迷：除生命体征存在外，其他均消失。

④过度昏迷：即脑死亡。

特殊的昏迷：

（有人也叫假性昏迷或类似昏迷的状态）

①醒状昏迷：又称去皮质状态，两侧大脑半球广泛性病变。

②无动性缄默症：网状结构及上行激活系统病变。

③闭锁综合征：桥脑腹侧病变。

④癔病性不反应状态：为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。

⑤木僵状态：病人多有精神病史。

格拉斯哥Glasgo昏迷评分标准

15分：正常

<7分：昏迷

<3分：脑死亡

13分-14分：轻度昏迷

9分-12分：中度昏迷

<8分：重度昏迷。

格拉斯哥昏迷评分

运动：

6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应

3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应

语言：

5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音

睁眼：

4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼

将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

昏迷的原因

1、颅内病变

2、全身性疾病

①高血压脑病

②低血糖昏迷

③糖尿病酮症酸中毒

④糖尿病非酮症性昏迷

⑤心源性昏迷

⑥肺性脑病

⑦肝性脑病

⑧尿毒症性昏迷

⑨中毒

⑩物理性及缺氧性损害：热射病（中枢性高热）

昏迷病人的处理

1、乙型病毒性脑炎

在进行一般处理时要注意以下几点:

1）病人所处的环境应通风良好并有防蚊和降温设备。

2）补充热量时应鼻饲饮食和静脉输液共同进行。

3)脱水药的应用。

4)对症处理主要包括以下几点：高热、抽搐、呼吸衰竭。

2、单纯疱疹病毒脑炎处理

临床上一旦疑诊单纯疱疹病毒脑炎就应立即开始治疗：

1）抗病毒：首选无环鸟苷(acyclovir)，该药毒性较低，可透过血脑屏

障，对DNA病毒有较好的疗效。其他抗病毒药物(如:膦钾酸钠、阿糖胞苷、阿糖腺苷等)也可使用。

2）对症处理：高颅压、高热、抽搐。

3、化脓性脑膜炎处理

及时选用足量的对致病菌敏感的抗生素是抢救成功的关键。

1）广谱抗生素到敏感抗生素的过度。

2）流行性脑脊髓膜炎首选药物为磺胺嘧啶。

3)对病人的全身症状、颅内压增高和其他神经精神症状者应采取相应治疗。

4、颅内出血处理

脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血及外伤性脑出血都可引起昏迷。

脑出血中壳核和丘脑大量出血、脑干出血及小脑出血所致昏迷较为常见,特别是脑干出血病人在发病早期可迅速进入昏迷。

处理原则：

1）尽可能就地治疗,减少不必要的搬动,防止继续出血。

2）迅速降低颅内压,控制脑水肿,防止脑疝发生。

3)一般不使用降压药物，若血压达200mmHg以上时,可适当给予降压药物。4）对合并消化道出血的病例可应用止血药。

5）蛛网膜下腔出血病人除上述治疗外,要防止血凝块溶解引发再出血。

6）手术。

5、脑梗死处理

脑梗死所致昏迷的治疗首先是挽救生命的治疗。

除部分脑梗死病人因脑水肿而致颅内压增高,发生脑疝致死外,多数病人都死于并发症。

处理原则：

1）减轻脑水肿，脱水治疗。

2）抗凝，溶栓。

3)钙离子拮抗剂:有防止脑动脉痉挛,扩张血管,改善红细胞变形能力等作用。4）对严重脑水肿,颅内压明显增高,内科治疗困难者可行去骨片减压术来防止脑疝形成,挽救病人的生命。

6、低血糖昏迷注意事项

1）静脉注射50％葡萄糖40~60ml，如仍未清醒，则应反复注射，然后持续静脉滴注10％葡萄糖500~1000ml，以每小时滴入葡萄糖12g的速度滴入。

2）严重及顽固低血糖急症应在静注葡萄糖同时，选用或合用下列药物：静脉注射糖皮质激素如地塞米松2~10mg/d，皮下或肌注肾上腺素0.25~0.5mg；胰高血糖素0.5~1mg，皮下、肌内注射。

3）低血糖昏迷时间超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死。

4）因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，再陷入昏迷的可能性仍很大，

7、高渗性非酮症性糖尿病昏迷

老年人神志不清者、病因不明时切忌盲目给予10％葡萄糖溶液或5％葡萄糖盐水。

1）补液，降糖，补钾、镁，纠酸。

2）并发症应注意：

①癫痫大发作：禁用苯妥英钠，治疗无效，破坏内源性胰岛素的释放使血糖升高而加重昏迷，文献上有注射苯妥英钠引起死亡的报道。

②脑水肿：常发生于治疗6小时后，意识由清楚转入昏迷或昏迷加深，可能与血糖下降太快、碱性药物输注过快、脑缺氧等有关。

8、糖尿病酮症酸中毒

1）小剂量胰岛素治疗，纠正酸碱失衡、电解质紊乱。

2）防治并发症：低血压休克、严重感染、急性心梗、急性重症胰腺炎、急性肾上腺皮质功能衰竭、肾功能衰竭、脑水肿。

治疗中注意的问题：

1）在胰岛素使用前用钾盐，可造成致死性高钾血症。

2）胰岛素已开始作用而未及时正确补钾，可引起致死性低钾血症。

3）血糖不要降太快。

9、肝性脑病的处理

1）去除病因。

2）减少含氨毒素的产生和吸收：限制口服蛋白质、润肠通便、口服抗菌素。3）血液净化疗法：血浆置换疗、血液灌流、血液透析对急性期效果较好。4）谷氨酸和精氨酸治疗肝性脑病，近年国外已少用。

5）肝性脑病使用左旋多巴疗效各家报道不一。