静脉血栓栓塞症 ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的 诊断和治疗
2020/10/15
1
目录
2020/10/15
VTE及其发病机制 VTE的临床表现 VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防
2
精品资料
什么是VTE？
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism ， VTE) 是 指 血 液 在 静 脉 内 不正常的凝固，使管腔部 分或完全阻塞
临床DVT可疑
VTE
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
静脉超声检查
诊 疗 流 程
(-) 排除DVT
(+) 静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉造影
诊断DVT
排除DVT
(-)
(+)
2020/10/15
排除DVT 诊断DVT
14
住院患者VTE预防治疗流程
危险因素评估（患者是否 属于高危人群）
核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%
CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）
D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%
其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系。
2020/10/15
18
抗凝药物的发展
药物类型
1930s
1950s
给药途径
作用靶点
注Leabharlann Baidu时疼痛且不 方便
治疗窗窄
疗效不可预测
能引起肝素诱导 的血小板减少症
出血发生率高
治疗窗窄
疗效不可预测
需要监测
出血发生率高
与许多药物、 食物之间存在 相互作用
长期应用有导致 骨质疏松的风险
1980s
注射时疼痛且 不方便
表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！
2020/10/15
9
VTE的远期危害
血栓后综合症
（Post-thrombotic Syndrome，PTS） • 疼痛 • 肿胀 • 水肿 • 破溃 • 浅表溃疡
肺动脉高压 静脉瓣不可逆损伤 静脉反流
严重影响病人的生活质量，
并导致高额的医疗费用！
2020/10/15
能引起肝素诱 导的血小板减 少症
长期应用有导 致骨质疏松的 风险
长期抗凝治疗 者需换用华法 林
2002
2008
直接Xa因子
抑制剂
口服
Xa
注射时疼痛且不 方便
17
抗凝药物
普通肝素
需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松
低分子肝素
无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全
Xa因子抑制剂
间接抑制剂 直接抑制剂 安全性优良
其他新型抗凝药物
维生素 K 拮抗剂
需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响
否
是
出血风险评估（患者是否无 法接受药物性血栓预防）
随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外 科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重新评估
禁止使用药物抗凝，考虑
是
非药物血栓预防方法
（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）
否
开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h
下肢DVT按部位分2类：
周围型、中央型、混合型
远端DVT：包括胫前静脉，胫后静
两种特殊类型：股青肿、股白肿
脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静
脉以下）
股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，
下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，
近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、
股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 于腘静脉或以上）
2020/10/15
12
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
DVT评分
PE评分
2020/10/15 Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8
13 Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20
10
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
2020/10/15
11
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选
静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
Che2s0t2.02/1000/185;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）
8
VTE的临床表现和诊断
下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥
上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生
静脉血流淤滞
Rudolf Virchow (1821-1902)
2020/10/15
高凝状态
Virchow三要素 & 血栓形成
6
VTE产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
2020/10/15
Chest. 2008;133:381S–453S.
（美国VTE诊疗指南-8）
7
外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）
VTE主要包括深静脉血栓 形 成 (Deep vein
PE
thrombosis ， DVT) 和 肺
栓 塞 (Pulmonary
Embolism ，PE)
DVT
2020/10/15
VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病
栓子
4
VTE分类
DVT中最常见的是下肢DVT。
下肢DVT按病理分3类：
有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 动脉痉挛。 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张
力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现
相对于远端DVT而言，近端
为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的
2020/10/15 DVT导致PE的风险更高
小静脉扩张。
5
VTE的发病机制
静脉内膜损伤
血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短
以确定2血020栓/10预/1防5 的疗程
15
VTE的治疗
抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器
2020/10/15
16
中国DVT治疗指南
中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期
2020/10中/15华外科杂志2012年7月第50卷第7期
2020/10/15
1
目录
2020/10/15
VTE及其发病机制 VTE的临床表现 VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防
2
精品资料
什么是VTE？
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism ， VTE) 是 指 血 液 在 静 脉 内 不正常的凝固，使管腔部 分或完全阻塞
临床DVT可疑
VTE
低危病人
高危病人
D-二聚体检测
静脉超声检查
诊 疗 流 程
(-) 排除DVT
(+) 静脉超声检查
(+)
(-)
诊断DVT
D-二聚体检测
(-)
(+)
排除DVT 静脉造影
诊断DVT
排除DVT
(-)
(+)
2020/10/15
排除DVT 诊断DVT
14
住院患者VTE预防治疗流程
危险因素评估（患者是否 属于高危人群）
核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%
CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）
D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%
其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等 阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠 和检测方法也有一定关系。
2020/10/15
18
抗凝药物的发展
药物类型
1930s
1950s
给药途径
作用靶点
注Leabharlann Baidu时疼痛且不 方便
治疗窗窄
疗效不可预测
能引起肝素诱导 的血小板减少症
出血发生率高
治疗窗窄
疗效不可预测
需要监测
出血发生率高
与许多药物、 食物之间存在 相互作用
长期应用有导致 骨质疏松的风险
1980s
注射时疼痛且 不方便
表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！
2020/10/15
9
VTE的远期危害
血栓后综合症
（Post-thrombotic Syndrome，PTS） • 疼痛 • 肿胀 • 水肿 • 破溃 • 浅表溃疡
肺动脉高压 静脉瓣不可逆损伤 静脉反流
严重影响病人的生活质量，
并导致高额的医疗费用！
2020/10/15
能引起肝素诱 导的血小板减 少症
长期应用有导 致骨质疏松的 风险
长期抗凝治疗 者需换用华法 林
2002
2008
直接Xa因子
抑制剂
口服
Xa
注射时疼痛且不 方便
17
抗凝药物
普通肝素
需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松
低分子肝素
无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全
Xa因子抑制剂
间接抑制剂 直接抑制剂 安全性优良
其他新型抗凝药物
维生素 K 拮抗剂
需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响
否
是
出血风险评估（患者是否无 法接受药物性血栓预防）
随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外 科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重新评估
禁止使用药物抗凝，考虑
是
非药物血栓预防方法
（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）
否
开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h
下肢DVT按部位分2类：
周围型、中央型、混合型
远端DVT：包括胫前静脉，胫后静
两种特殊类型：股青肿、股白肿
脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静
脉以下）
股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，
下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，
近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、
股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 于腘静脉或以上）
2020/10/15
12
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
DVT评分
PE评分
2020/10/15 Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8
13 Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20
10
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
2020/10/15
11
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选
静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
Che2s0t2.02/1000/185;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）
8
VTE的临床表现和诊断
下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥
上述表现与原基础心、肺等疾病不相称 上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生
静脉血流淤滞
Rudolf Virchow (1821-1902)
2020/10/15
高凝状态
Virchow三要素 & 血栓形成
6
VTE产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
2020/10/15
Chest. 2008;133:381S–453S.
（美国VTE诊疗指南-8）
7
外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）
VTE主要包括深静脉血栓 形 成 (Deep vein
PE
thrombosis ， DVT) 和 肺
栓 塞 (Pulmonary
Embolism ，PE)
DVT
2020/10/15
VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病
栓子
4
VTE分类
DVT中最常见的是下肢DVT。
下肢DVT按病理分3类：
有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 动脉痉挛。 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张
力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现
相对于远端DVT而言，近端
为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的
2020/10/15 DVT导致PE的风险更高
小静脉扩张。
5
VTE的发病机制
静脉内膜损伤
血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短
以确定2血020栓/10预/1防5 的疗程
15
VTE的治疗
抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器
2020/10/15
16
中国DVT治疗指南
中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期
2020/10中/15华外科杂志2012年7月第50卷第7期