透析患者高血压治疗策略
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Байду номын сангаас
1 残余肾功能对于透析患者意义重大
• 残余肾功能（RRF）是指肾组织
残余肾功能
毁损后健存肾组织的滤过、重
吸收和内分泌功能。
尿素/肌酐清除
中分子毒素清除
• 残余肾清除率比腹膜清除率在 总清除率中的作用更重要，因 其不仅有清除小分子、中分子 毒素及未知毒素等功能，也有 内分泌功能。
促红细胞生成素 ，炎性反应 钠、磷及水排出
阻断RAS肾脏保护作用机制
慢性肾损害肾脏 血液动力学改变
系统血压正常或升高
阻断RAS的肾内效应
入球小动脉
肾小球
包曼氏囊
入球小动脉 阻力下降
出球小动脉 阻力上升
肾小球毛细血 管内压升高
出球小动脉
肾小球内压下降 白蛋白排泄率下降
17
蛋白尿
AngⅡ导致肾脏纤维化
Ang Il
炎症细胞激活和募集
炎症细胞
肾脏细胞
30% 16%
3%
51%
心脑血管疾病 癌症 中断透析 其他
4
中华肾脏病杂志. 2001;17(2):77-78.
高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险
血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加
K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. A5m J
透析前血压目标 <140/90mmHg
透析后血压目标 <130/80mmHg
7
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
透析患者高血压的发生原因
内皮功 能受损
降压药 物被透 析清除
容量过 负荷
透析 高血压
氧化旁 路及氧 化应激
趋化作用
(系膜, 小管上皮，
炎症趋化因子
间质成纤维细胞)
- MCP-1, RANTES
粘附分子
生长因子: TGFß, PDGF, CTGF 细胞因子: IL-6, TNFa
- VCAM-1 细胞因子, 生长因子
炎症趋化因子: MCP-1, RANTES, OPN
其他: PA1, Metalloproteinases
• 结论：该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机制
MSNA肌肉交感神经活性；
12
Neumann J, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.
透析患者高血压管理的重要因素
• 透析患者高血压除容量依赖外，应该控制RAS和抑制交感兴奋 • ARB可同时抑制RAS，降低交感神经活性
ECM生成 降解
ECM 聚积
细胞增殖
肾脏纤维化
炎症
18
Hypertension 2001; 38: 635-8.
残余肾功能带来更多生存获益
香港一项前瞻性观察研究，纳 入246例ESRD腹膜透析患者， 患者按照是否伴有残余肾功能 （GFR≥1ml/min per 1.73m2）分 为2组。
• 中国透析患者的高血压发病率高达81.5%
81.5%
2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.
心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首
• 全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管 疾病。
1999年全国透析患者死亡的主要原因 （N=2529）
13
透析高血压患者应该选择RAS抑制剂
• 透析患者血压管理是心 血管危险因素管理的重 要环节。
• 应当选择抑制肾素-血管 紧张素系统的药物如 ACEI和ARB类，因为它 们能够更大程度逆转左 室肥厚、减少交感神经 兴奋、降低脉搏波速 度、可改善内皮功能、 并减轻氧化应激。
14
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
营养不良，心脏肥大，心衰，动脉粥 样硬化，血管和瓣膜钙化
心血管事件和总病死率
15
钟慧等. 中华肾脏病杂志. 2007;23(7):413-416
肾小球内压
动脉压
AngioII
+
传入
110mmHg
20 mmHg
肾小球囊
AngioII
++
传出
50mmHg
肾小球压力增高
微量白蛋白尿高度过滤
16
Ravera, et al. JASN. 2006;17:S98-S103.
透析患者高血压治疗策略
透析患者高血压的发病率高
一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示：
• 高血压的患病率高达86%
86%
1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291–297.
透析患者高血压的发病率高
一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：
Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.
降压治疗显著降低透析患者 心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险
• 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：
6
Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015.
透析患者高血压治疗的目标值
RAAS系 统活性 增加
交感神 经激活
钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(81):3-4.
邹贵勉,邹和群. 器官移植内科学杂志. 2011;6(3):117-122.
透析患者高血压的非容量依赖性因素
• RAS系统 • 交感神经系统
9
透析患者RAS系统活性增加
• 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一。
透析超滤 肾动脉灌注压 刺激球旁细胞
肾素分泌
10
戴军，梅长林。中国血液净化 2007；6（1）:5-8.
透析患者交感神经系统活性亢进
• 交感神经活性亢进在ESRD 患者常见，这与血管阻力和血压升高 有关。
• 可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要 作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神 经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其 末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出 量增加，使血压升高。
代谢产物
尿毒症
肾脏内 化学受体
CNS
交感神经系 统兴奋
释放 儿茶酚胺
11
钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(1):3-4.
透析高血压患者存在交感神经激活
• 增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而减少透析 频率则恢复MSNA。
MSNA
透析3次/周
透析6次/周
MSNA
• 推测：透析次数增加 交感神经刺激因子 或交感神经抑制因子
1 残余肾功能对于透析患者意义重大
• 残余肾功能（RRF）是指肾组织
残余肾功能
毁损后健存肾组织的滤过、重
吸收和内分泌功能。
尿素/肌酐清除
中分子毒素清除
• 残余肾清除率比腹膜清除率在 总清除率中的作用更重要，因 其不仅有清除小分子、中分子 毒素及未知毒素等功能，也有 内分泌功能。
促红细胞生成素 ，炎性反应 钠、磷及水排出
阻断RAS肾脏保护作用机制
慢性肾损害肾脏 血液动力学改变
系统血压正常或升高
阻断RAS的肾内效应
入球小动脉
肾小球
包曼氏囊
入球小动脉 阻力下降
出球小动脉 阻力上升
肾小球毛细血 管内压升高
出球小动脉
肾小球内压下降 白蛋白排泄率下降
17
蛋白尿
AngⅡ导致肾脏纤维化
Ang Il
炎症细胞激活和募集
炎症细胞
肾脏细胞
30% 16%
3%
51%
心脑血管疾病 癌症 中断透析 其他
4
中华肾脏病杂志. 2001;17(2):77-78.
高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险
血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加
K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. A5m J
透析前血压目标 <140/90mmHg
透析后血压目标 <130/80mmHg
7
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
透析患者高血压的发生原因
内皮功 能受损
降压药 物被透 析清除
容量过 负荷
透析 高血压
氧化旁 路及氧 化应激
趋化作用
(系膜, 小管上皮，
炎症趋化因子
间质成纤维细胞)
- MCP-1, RANTES
粘附分子
生长因子: TGFß, PDGF, CTGF 细胞因子: IL-6, TNFa
- VCAM-1 细胞因子, 生长因子
炎症趋化因子: MCP-1, RANTES, OPN
其他: PA1, Metalloproteinases
• 结论：该机制是独立于RAS系统之外的交感神经亢进发病机制
MSNA肌肉交感神经活性；
12
Neumann J, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.
透析患者高血压管理的重要因素
• 透析患者高血压除容量依赖外，应该控制RAS和抑制交感兴奋 • ARB可同时抑制RAS，降低交感神经活性
ECM生成 降解
ECM 聚积
细胞增殖
肾脏纤维化
炎症
18
Hypertension 2001; 38: 635-8.
残余肾功能带来更多生存获益
香港一项前瞻性观察研究，纳 入246例ESRD腹膜透析患者， 患者按照是否伴有残余肾功能 （GFR≥1ml/min per 1.73m2）分 为2组。
• 中国透析患者的高血压发病率高达81.5%
81.5%
2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.
心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首
• 全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管 疾病。
1999年全国透析患者死亡的主要原因 （N=2529）
13
透析高血压患者应该选择RAS抑制剂
• 透析患者血压管理是心 血管危险因素管理的重 要环节。
• 应当选择抑制肾素-血管 紧张素系统的药物如 ACEI和ARB类，因为它 们能够更大程度逆转左 室肥厚、减少交感神经 兴奋、降低脉搏波速 度、可改善内皮功能、 并减轻氧化应激。
14
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1–S153.
营养不良，心脏肥大，心衰，动脉粥 样硬化，血管和瓣膜钙化
心血管事件和总病死率
15
钟慧等. 中华肾脏病杂志. 2007;23(7):413-416
肾小球内压
动脉压
AngioII
+
传入
110mmHg
20 mmHg
肾小球囊
AngioII
++
传出
50mmHg
肾小球压力增高
微量白蛋白尿高度过滤
16
Ravera, et al. JASN. 2006;17:S98-S103.
透析患者高血压治疗策略
透析患者高血压的发病率高
一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示：
• 高血压的患病率高达86%
86%
1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291–297.
透析患者高血压的发病率高
一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：
Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.
降压治疗显著降低透析患者 心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险
• 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：
6
Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015.
透析患者高血压治疗的目标值
RAAS系 统活性 增加
交感神 经激活
钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(81):3-4.
邹贵勉,邹和群. 器官移植内科学杂志. 2011;6(3):117-122.
透析患者高血压的非容量依赖性因素
• RAS系统 • 交感神经系统
9
透析患者RAS系统活性增加
• 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一。
透析超滤 肾动脉灌注压 刺激球旁细胞
肾素分泌
10
戴军，梅长林。中国血液净化 2007；6（1）:5-8.
透析患者交感神经系统活性亢进
• 交感神经活性亢进在ESRD 患者常见，这与血管阻力和血压升高 有关。
• 可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要 作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神 经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其 末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出 量增加，使血压升高。
代谢产物
尿毒症
肾脏内 化学受体
CNS
交感神经系 统兴奋
释放 儿茶酚胺
11
钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(1):3-4.
透析高血压患者存在交感神经激活
• 增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而减少透析 频率则恢复MSNA。
MSNA
透析3次/周
透析6次/周
MSNA
• 推测：透析次数增加 交感神经刺激因子 或交感神经抑制因子