透析患者高血压治疗

中国血液净化 2005.05
透析患者的主要死亡原因 （HEMO study）
心脑血管 53% 其它 21% 感染 11% 不确定 10% 恶性肿瘤 5%
高血压对透析患者的危害
研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独 立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加， 尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险
2007ESC/ESH高血压指南
Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
降压药物的联合应用
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂
钙拮抗剂
ACEI
长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用 的专家共识
高血压是心脑血管病第一危险因素
高血压是个多系统病
卒中
高血压性视网膜病变
心血管疾病
心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 …
动脉硬化
内皮功能受损
…
GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率
高血压久了，心肌肥厚了
心脏负担加重
心肌
细胞增生
排列紊乱
心脏收缩力度代偿性增大
ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.
1.血液透析的病人血压控制标准 2.高血压的原因有哪些（2条以上即可） 3.怎样控制血压（2条以上） 4.你知道的降压药 5.你吃过的钙离子拮抗剂?可能有什么不良反应 6.你吃过的ACEI、可能有什么不良反应 7.什么情况不能吃倍他乐克
肾素（PRA）
血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ ） 醛固酮（ALD）
分子量：40KD
分子量：1042.2 D 分子量：360.4D
分子量太 大
肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限
D：道尔顿
研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压
HD组
单位：mmHg P>0.05 单位：mmHg P<0.05
HD+HP组
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
179
181
P>0.05
112
113
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
180 135
P<0.05
110 87
收缩压 Baidu Nhomakorabea疗前
舒张压 治疗后
治疗后 收缩压
n=42
舒张压
n=42 治疗时间：8w
ACEI
抑制 ACE的作用 ,AII 的生成存在非 ACE的 途径 选择性低 ,同时抑制缓激肽的降解 明确 咳嗽发生率 , 20~30% 易引起高钾血症 引起 GFR下降 不明确 -
血K+ 的影响
对GFR 的影响 对尿酸的影响 对AT2 的作用
其中科素亚有降尿酸
刺激 AT2 的作用
ARB
厄贝沙坦 替米沙坦 缬沙坦 氯沙坦
血液透析患者控制血压的措施
肾素依赖性 血钙水平？PTH? 调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙 在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.12.37mmol/L） 调整治疗用药：含钙制剂及维生素D 与EPO治疗相关？减量 停药 肾动脉狭窄？ 交感神经兴奋？
至关重要的环节——降压药
α/β受体阻滞剂禁忌症
哮喘 伴有支气管痉挛的COPD 肝功能异常（2倍以上） 对药物过敏
心功能Ⅳ级 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞 HR<50次/分 心源性休克 病窦综合征 严重低血压
β-受体阻滞剂
适应症：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心 力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压 患者。 不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等， 还可能影响糖、脂代谢。 禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢 性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者 慎用；糖脂代谢异常时一般不首选b受体阻滞剂； 撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象， 即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反 跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。
血液透析患者高血压治疗
血液净化中心
透析患者高血压流行病学调查
全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调 查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例 远远高于普通人高血压的发生率。
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
透析患者 普通人群
高血压发生率
ACEI全面保护肾脏事件链
ACEI治疗肾性高血压
副作用：咳嗽 血钾升高 其它 偶有过敏反应（神经血管 性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减 少等） 影响EPO疗效 禁忌： 双侧肾动脉狭窄 顽固高钾血症 妊娠妇女 卡托普利 依那普利 被那普利
ARB与ACEI的区别
ARB
作用机理 选择性 降压作用 副作用 与AT1受体结合, 具有高度的选择性 高度的选择性 , 副作用小 明确 发生率低 同安慰剂相似 很少发生高钾血症 较小
长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合 并高血压最常用的选择之一 如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB
长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰 治疗中具有重要地位
Chinese General Practice, 2006. 20.
CCB治疗肾性高血压
尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、 伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬 化及周围血管病患者。 常见副作用包括反射性交感神经激活导致心 跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生 等。 没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患 者应慎用。 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平
利尿剂
α-阻滞剂
ARB
降压药种类
β-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
药物选择
长效、稳定、依从性好 不易被透析清除 联合
循证医学资料
K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南
需要联合用药方案
强调首选药物的降压观念已经过时， 因为大多数患者都需要2种或更多的 药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，为了达到目标 血压，需要联合使用多种降压药物
血压
控制
20-25% 35-40% 43%
心肌梗塞 卒中 心衰
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.
血压控制的重要性
因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死 亡率、提高患者生活质量。
血液透析患者高血压的治疗
靶目标值
（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）
透析患者高血压发生原因
肾动脉狭窄 动脉硬化 顺应性下降 降压药物清除 透析处方
肾脏疾病 GFR↓ 钠水排出↓ 钠水潴留 肾血液灌流量↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑ 肾实质破坏
血容量↑
心输出量↑
外周阻力↑
高血压
肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓
肾性高血压的发生机制
血液透析患者控制血压的措施 确定合适的干体重，并逐渐达到干体重 高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主 要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量 依赖性 采取措施限制钠的摄入：2-3g/d 限制水的摄入 充分透析 延长透析时间或增加透析频率 其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等
纤维增加
心肌肥厚
高血压导致的心肌肥厚
高血压造成的器官损害
左心室肥大
肾动脉硬化
右心室肥大
致密的肾盂,X线影像
高血压与心力衰竭
由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲 劳；

久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡
高血压病与脑卒中
血管狭窄阻塞
高 血 压
血管硬化出血
脑梗塞
脑出血
降压治疗可以给你带来……
α-受体阻滞剂 适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性 高血压 开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发 生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用 控释制剂。 禁忌症：体位性低血压者禁用。心力衰竭者 慎用。
透析过程中药物的清除
药物名称 阿替洛尔
透析清除率 75%
索他洛尔
雷米普利 伊那普利
50%
30% 35%
氨氯地平
不清除
患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压 药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量
为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？
血液透析只能透出小分子的毒素
中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压
哪些毒素？
怎么办？
血液透析也不能有效清除肾素等物质
透析前和透析后血压目标值分别应为 <140/90 mmHg和130/80 mmHg
透析患者高血压发生原因
容量依赖性 水钠潴留 肾素依赖性 肾素-血管紧张素系统活性增强 交感神经系统兴奋性增强 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） EPO的副作用 继发性甲状旁腺功能亢进 钙摄入/透析液钙浓度过高
ARB的降压作用特点
安全有效 可长期使用
可与多种降压药合用达到理想降压目标
可对靶器官起保护作用
无不良代谢作用
α/β受体阻滞剂优势
同时阻滞α、β受体协同降压 副作用因同时存在另一受体的阻滞效应减轻

既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少 心搏出量、抑制肾素释放的作用

又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵 抗、不加重脂代谢紊乱等优点