透析患者高血压治疗
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维持性血液透析患者高血压的诊疗策略
02
CATALOGUE
维持性血液透析患者高血压的诊断
诊断标准与流程
诊断标准
维持性血液透析患者高血压的诊断标准通常为收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
诊断流程
在诊断过程中，医生应首先了解患者的基础病史，包括既往 高血压病史、家族史、饮食习惯等，并进行体格检查，包括 测量血压、心肺听诊等。
钙通道拮抗剂、α受体拮抗剂等，可根据患者具体情况选择使用。
非药物治疗
饮食控制
限制钠盐、减少高热量 食物摄入，有助于降低
血压。
运动锻炼
适当的运动锻炼可以增 强心血管功能，降低血
压。
心理干预
减轻焦虑、抑郁等心理 压力，有助于控制血压
。
戒烟限酒
戒烟限酒可以改善心血 管健康，降低血压。
联合治疗策略Leabharlann 01根据患者具体情况，制 定个性化的治疗方案， 联合使用药物治疗和非 药物治疗。
诊疗效果评估与优化
定期评估
在治疗过程中，定期评估患者的血压控制情况、肾功能状况等指标，以了解治疗效果。
优化方案
根据评估结果，对诊疗方案进行优化，如调整药物剂量、更换药物种类等，以提高治疗效果和患者的生存质量。
05
CATALOGUE
维持性血液透析患者高血压的预防与管理
预防措施
01
02
03
定期监测血压
02
定期监测血压，及时调 整治疗方案，确保血压 控制达标。
03
加强患者教育，提高患 者对高血压的认识和自 我管理能力。
04
与其他医护人员密切合 作，共同管理患者的血 压和整体健康状况。
04
CATALOGUE
个体化诊疗方案制定
血液透析患者高血压及处理
其他治疗 肾动脉狭窄：介入治疗 双肾切除 调整促红细胞生成素剂量 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
透析中高血压的处理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射
透析中高血压的处理 硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5μg/min； 每5分钟增加5μg/min， 如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。 乌拉地尔： 首先12.5mg 静脉缓慢推注， 然后泵入3~5mg/小时。 硝普钠：静脉滴注或静脉泵入， 开始0.5μg/kg/min； 根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增； 常用剂量3μg/kg/min； 极量为10μg/kg/min。
大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好
钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂
危险因素
生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖
多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
透析病人高血压的特点
多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗
MHD高血压的治疗—改善生活行为
戒焦躁、戒烟酒
控制水：体重增加 ＜1kg/d
限制钠盐 2~3g/d
控制磷
保持合理的营养，适量运动
透析中高血压的处理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射
透析中高血压的处理 硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5μg/min； 每5分钟增加5μg/min， 如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。 乌拉地尔： 首先12.5mg 静脉缓慢推注， 然后泵入3~5mg/小时。 硝普钠：静脉滴注或静脉泵入， 开始0.5μg/kg/min； 根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增； 常用剂量3μg/kg/min； 极量为10μg/kg/min。
大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉 依从性好
钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） β受体阻滞剂（BB） α受体阻滞剂 利尿剂
危险因素
生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖
多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
透析病人高血压的特点
多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平
生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗
MHD高血压的治疗—改善生活行为
戒焦躁、戒烟酒
控制水：体重增加 ＜1kg/d
限制钠盐 2~3g/d
控制磷
保持合理的营养，适量运动
透析患者高血压治疗 PPT课件
撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象， 即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反 跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。
33
α-受体阻滞剂
适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性 高血压
开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发 生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用 控释制剂。
肾素依赖性 血钙水平？PTH?
调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙 在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.12.37mmol/L）
调整治疗用药：含钙制剂及维生素D
与EPO治疗相关？减量 停药 肾动脉狭窄？ 交感神经兴奋？
18
至关重要的环节——降压药
利尿剂
α-阻滞剂
靶目标值
（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）
透析前和透析后血压目标值分别应为 <140/90 mmHg和130/80 mmHg
13
透析患者高血压发生原因
容量依赖性 水钠潴留 肾素依赖性 肾素-血管紧张素系统活性增强 交感神经系统兴奋性增强 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） EPO的副作用 继发性甲状旁腺功能亢进 钙摄入/透析液钙浓度过高
10
降压治疗可以给你带来……
血压
控制
43%
心衰
35-40%
卒中
11
20-25%
心肌梗塞
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.
血压控制的重要性
因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死 亡率、提高患者生活质量。
12
血液透析患者高血压的治疗
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α-受体阻滞剂
适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性 高血压
开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发 生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用 控释制剂。
肾素依赖性 血钙水平？PTH?
调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙 在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.12.37mmol/L）
调整治疗用药：含钙制剂及维生素D
与EPO治疗相关？减量 停药 肾动脉狭窄？ 交感神经兴奋？
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至关重要的环节——降压药
利尿剂
α-阻滞剂
靶目标值
（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）
透析前和透析后血压目标值分别应为 <140/90 mmHg和130/80 mmHg
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透析患者高血压发生原因
容量依赖性 水钠潴留 肾素依赖性 肾素-血管紧张素系统活性增强 交感神经系统兴奋性增强 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） EPO的副作用 继发性甲状旁腺功能亢进 钙摄入/透析液钙浓度过高
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降压治疗可以给你带来……
血压
控制
43%
心衰
35-40%
卒中
11
20-25%
心肌梗塞
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.
血压控制的重要性
因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死 亡率、提高患者生活质量。
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血液透析患者高血压的治疗
血液透析患者高血压处理
评估结果分析与处理
分析内容
根据评估结果，分析患者高血压的原因、影响因素和 可能的并发症。同时，应结合患者的具体情况，如年 龄、性别、病程、用药情况等，进行综合分析。
处理措施
根据分析结果，制定个性化的高血压处理方案。方案应 包括药物治疗和非药物治疗两部分。药物治疗应遵循医 嘱，选择合适的降压药物和剂量。非药物治疗则包括饮 食调整、运动锻炼、心理干预等措施。在治疗过程中， 应定期评估治疗效果，及时调整治疗方案。同时，加强 患者的健康教育也是重要的处理措施之一，可以帮助患 者了解高血压的危害和防治方法，提高患者的自我管理 能力和依从性。
对其他器官的影响
对眼睛的影响
高血压可引起视网膜病变 ，导致视力下降甚至失明 。
对大脑的影响
高血压会增加脑出血、脑 梗塞等脑血管事件的风险 。
对血管的影响
高血压会导致全身血管病 变，包括动脉粥样硬化、 动脉瘤等。
03
血液透析患者高血压的预防与控制
饮食控制
01
02
03
04
限制钠盐摄入
减少食物中钠盐的摄入，降低 体内水潴留，从而降低血压。
控制液体摄入
血液透析患者应限制液体的摄 入量，以避免水潴留和高血压
的发生。
增加膳食钾的摄入
适当增加富含钾的食物，如香 蕉、土豆等，有助于降低血压
。
合理膳食结构
保持均衡的膳食结构，摄入适 量的蛋白质、脂肪和碳水化合
物。
运动与休息
规律运动
适当的运动有助于降低血压，提 高心血管功能。
保证充足的休息
充足的睡眠和休息有助于调节血压 ，减轻身心压力。
监测方式
可以采用水银柱血压计、电子血压计或动态血压监测仪进行血压测量。在选择 血压计时，应确保其经过校准，并符合国际或国内的相关标准。
血液透析患者高血压管理-2017精选全文
血液透析患者的高血压管理---基于2017年欧洲透析患者血压管理的专家共识成都中医药大学附属医院肾病科陈明•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标•透析患者高血压管理新热点–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益内 容我国血液透析后备人群庞大透析患者数量快速增加中国维持性透析患者数量快速增加高血压2.5亿糖尿病1.1亿慢性肾脏病1.2亿高血压不仅是透析患者的主要原发病因之一更是最常见的并发症81.3 %的透析高血压患者透析前血压高于140/90mmHg81.3%伴高血压透析患者属于心血管风险很高危人群CKD4 期及以上 很高危很高危很高危很高危高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险透析前患者血压和卒中的关系降压治疗可提高透析高血压患者的生存率2015中国血液透析充分性临床实践指南透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节•随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。
在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。
•透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标•透析患者高血压管理新热点–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益内 容降压达标是血压管理的获益根本“降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重”“高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标”“降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因“•K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients–透析前血压 <140/90mmHg–透析后血压<130/80mmHg respectively (C)•K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值•K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD–CKD1-4期血压目标值 <130/80mmHg (B)–没有推荐血液透析患者血压控制目标值•K/DOQI 2015 update of clinical practice guideline for hemodialysis adequacy– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI指南的演变血液净化标准操作规程（2010 版）血液透析充分性评价指标及其标准•患者血压和容量状态控制较好。
透析患者抗高血压的药物治疗
透析患者抗高血压的药物治疗透析患者抗高血压的药物治疗透析患者常常需要面临高血压的问题。
高血压不仅会加速心血管疾病的发展，还会对肾功能造成进一步的损害。
因此，选择适当的高血压药物治疗对于透析患者至关重要。
一、药物治疗方案1、利尿剂：利尿剂是治疗高血压的常用药物，能够通过消除多余的水分和盐分来降低血压。
然而，在透析患者中，过度使用利尿剂可能导致低血钾和低血镁，因此需要谨慎使用。
2、β受体拮抗剂：β受体拮抗剂可以通过抑制心脏和血管的β受体来降低心率和血压。
在透析患者中，β受体拮抗剂可能导致低血糖和心动过缓，因此需要在医生的指导下使用。
3、ACE抑制剂：ACE抑制剂可以通过抑制血管紧张素转换酶来降低血压。
在透析患者中，ACE抑制剂可能会导致低血压和肾功能不全，因此需要在医生的指导下使用。
4、Angiotensin II受体拮抗剂：Angiotensin II受体拮抗剂可以通过抑制血管紧张素Ⅱ受体的作用来降低血压。
在透析患者中，Angiotensin II受体拮抗剂可能会导致高血钾和肾功能不全，因此需要在医生的指导下使用。
二、药物治疗管理1、定期监测血压：透析患者应该每周至少监测两次血压，并根据血压情况调整药物剂量。
2、定期检查肾功能：透析患者的肾功能会发生变化，因此需要定期检查肾功能，并根据肾功能情况调整药物剂量。
3、注意药物相互作用：透析患者可能需要同时使用多种药物，因此需要注意药物之间的相互作用，避免药物相互作用导致的不良反应。
4、遵循医嘱使用药物：透析患者需要严格遵循医生的医嘱使用药物，不得随意更改药物种类和剂量。
三、结论透析患者的高血压药物治疗需要根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意药物的不良反应和相互作用。
患者需要定期监测血压和肾功能，并遵循医生的医嘱使用药物，以保持血压在正常范围内，延缓疾病的进展。
透析患者高血压治疗
02
透析患者高血压治疗现状
药物治疗
利尿剂
通过排除体内多余的水分和盐分，降低血容量，从而降低血压。适用于水潴留引起的血 压升高。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮…
通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少血管收缩，降低血压。适用于透析患者高 血压的长期管理。
钙通道拮抗剂（CCB）
联合治疗是透析患者高血压治疗的趋势。通过将药物治疗、非药物治疗等多种手段联合 应用，可以更有效地控制血压，减少药物副作用，提高治疗效果。例如，在药物治疗的 基础上，结合饮食调整、运动等非药物治疗，可以更好地控制血压，提高患者的生活质
量。
THANKS
感谢观看
04
透析患者高血压治疗的挑战与展望
治疗难点与问题
高发病率和死亡率
多重病因
透析患者高血压的发病率和死亡率较高， 控制血压的难度较大。
透析患者高血压往往由多种病因引起，如 容量负荷过重、肾素-血管紧张素-醛固酮系 统激活等，需要综合治疗。
药物治疗限制
患者依从性差
部分降压药物在透析患者中应用受到限制 ，可能影响治疗效果。
饮食调整
心理干预
控制盐和水的摄入量，减少高热量和 高脂肪食物的摄入，增加蔬菜和水果 的摄入，有助于降低血压。
心理压力和焦虑情绪可能导致血压升 高。透析患者可以进行心理疏导、放 松训练和认知行为治疗等心理干预措 施，以降低血压。
运动疗法
适当的运动可以增强心血管功能，降 低血压。透析患者可以选择适合自己 的运动方式，如散步、慢跑、太极拳 等。
个体化治疗方案
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案
根据患者的年龄、性别、体重、肾功能、心血管状况等因素，制定个体化的降压 治疗方案。治疗方案应综合考虑患者的病情、合并症、药物相互作用等因素，选 择最适合患者的降压药物和非药物治疗手段。
透析患者高血压治疗
高血压分期：根据血压水 平分为1-3期
并发症评估：评估是否存在 心、脑、肾等靶器官损害
03
透析患者高血压的药物治疗
利尿剂
作用原理：通过增加 尿液排出量，降低血 容量，从而降低血压
常用药物：呋塞米、 氢氯噻嗪、螺内酯等
适用人群：高血压患 者，特别是合并心力 衰竭、水肿的患者
注意事项：长期使用可 能导致电解质紊乱、血 糖升高等问题，需要监 测血电解质和血糖水平。
治疗
脑血管并发症： 如脑出血、脑 梗塞等，需要 及时就医治疗
肾功能损害： 如肾功能衰竭、 尿毒症等，需 要及时就医治
疗
透析相关并发症： 如透析不充分、 透析相关低血压 等，需要及时调 整透析方案和治
疗方案
06
透析患者高血压的治药物使用情况：透析患者 使用降压药物的种类、剂量和 效果
发病机制
血液透析过程中，血液中的水分和电解质被清除，导致血液浓缩，血压升高 透析过程中，血管紧张素II和醛固酮等激素水平发生变化，导致血压升高
透析患者往往存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RS）的激活，导致血压升高
透析患者可能存在其他心血管疾病，如动脉硬化、心肌病等，这些疾病也会导致血压升高
临床表现
04
透析患者高血压的非药物治 疗
饮食控制
限制钠盐摄入：减少食物中的钠 盐含量，降低血压
控制蛋白质摄入：适量摄入蛋白 质，避免过量摄入导致血压升高
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
增加钾摄入：多吃富含钾的食物， 如香蕉、土豆等，有助于降低血 压
限制酒精摄入：适量饮酒，有助 于降低血压，但过量饮酒会导致 血压升高
脑卒中等
预防心脑血管 疾病，需要控 制血压、血脂、 血糖等危险因
血液透析患者高血压及处理
透析前：140/90mmHg
诊断和治疗，治疗合并 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
肾损害 内源性类洋地黄物质 ↑
1 ≥90 疾病，减慢进展，降 二者有相似之处，也有明显的不同，但是统一的CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临床科研工作的开展。
GFR正常或升高 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激
• 血液透析患者高血压发生率达80~90%；
• 透析过程中10~20%的病人血压升高
透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高
并发症
患病率
肾性贫血 高血压 心血管系统 骨矿物质代谢紊乱 皮肤瘙痒 呼吸系统 消化系统 神经系统 低血压 其他
92.94 80.19 25.56 22.82 16.71 6.35 5.32 4.36 2.06 3.03
持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关
评价和治疗并发症
常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）
尿毒症期
<10
4 重度GFR下降 作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管收缩
15~29
做肾脏替代治疗的准备 工作
5
尿毒症
＜15（或透析）替代治疗（存如在QI指南中 CKD分期的比较
素治疗
病因
• 生活方式对透析病人高血压的影响 ➢ 吸烟 ➢ 紧张、焦虑、失眠 ➢ 高钠饮食 ➢ 运动少 ➢ 肥胖
• 透析病人高血压的特点
➢ 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性 高血压
➢ 老年病人多数为单纯收缩压升高， ➢ 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显
病因
• 血液透析中患者血压增高的可能原因
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利尿剂
α-阻滞剂
ARB
降压药种类
β-阻滞剂
ACEI
钙拮抗剂
药物选择
长效、稳定、依从性好 不易被透析清除 联合
循证医学资料
K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南
需要联合用药方案
强调首选药物的降压观念已经过时， 因为大多数患者都需要2种或更多的 药物使血压达标 慢性肾病高血压患者，为了达到目标 血压，需要联合使用多种降压药物
肾素（PRA）
血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ ） 醛固酮（ALD）
分子量：40KD
分子量：1042.2 D 分子量：360.4D
分子量太 大
肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限
D：道尔顿
研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压
HD组
单位：mmHg P>0.05 单位：mmHg P<0.05
50%
30% 35%
氨氯地平
不清除
患者在治疗期间出现明显的血压升高，必须考虑到透析对降压 药物的清除这个因素，并相应的调整降压药物的种类和用量
为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？
血液透析只能透出小分子的毒素
中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压
哪些毒素？
怎么办？
血液透析也不能有效清除肾素等物质
纤维增加
心肌肥厚
高血压导致的心肌肥厚
高血压造成的器官损害
左心室肥大
肾动脉硬化
右心室肥大
致密的肾盂,X线影像
高血压与心力衰竭
由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲 劳；
久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡
高血压病与脑卒中
血管狭窄阻塞
高 血 压
血管硬化出血
脑梗塞
脑出血
降压治疗可以给你带来……
高血压是心脑血管病第一危险因素
高血压是个多系统病
卒中
高血压性视网膜病变
心血管疾病
心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死 … GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 …
动脉硬化
内皮功能受损
…
GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率
高血压久了，心肌肥厚了
心脏负担加重
心肌
细胞增生
排列紊乱
心脏收缩力度代偿性增大
血液透析患者高血压治疗
血液净化中心
透析患者高血压流行病学调查
全国28个省市自治区的44家医院血液透析患者的流行病学调 查显示，血液透析患者中高血压的比率达81.51%。这一比例 远远高于普通人高血压的发生率。
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
透析患者 普通人群
高血压发生率
ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.
1.血液透析的病人血压控制标准 2.高血压的原因有哪些（2条以上即可） 3.怎样控制血压（2条以上） 4.你知道的降压药 5.你吃过的钙离子拮抗剂?可能有什么不良反应 6.你吃过的ACEI、可能有什么不良反应 7.什么情况不能吃倍他乐克
ACEI
抑制 ACE的作用 ,AII 的生成存在非 ACE的 途径 选择性低 ,同时抑制缓激肽的降解 明确 咳嗽发生率 , 20~30% 易引起高钾血症 引起 GFR下降 不明确 -
血K+ 的影响
对GFR 的影响 对尿酸的影响 对AT2 的作用
其中科素亚有降尿酸
刺激 AT2 的作用
ARB
厄贝沙坦 替米沙坦 缬沙坦 氯沙坦
ACEI全面保护肾脏事件链
ACEI治疗肾性高血压
副作用：咳嗽 血钾升高 其它 偶有过敏反应（神经血管 性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减 少等） 影响EPO疗效 禁忌： 双侧肾动脉狭窄 顽固高钾血症 妊娠妇女 卡托普利 依那普利 被那普利
ARB与ACEI的区别
ARB
作用机理 选择性 降压作用 副作用 与AT1受体结合, 具有高度的选择性 高度的选择性 , 副作用小 明确 发生率低 同安慰剂相似 很少发生高钾血症 较小
α-受体阻滞剂 适应症：高血压伴前列腺增生患者，难治性 高血压 开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发 生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用 控释制剂。 禁忌症：体位性低血压者禁用。心力衰竭者 慎用。
透析过程中药物的清除
药物名称 阿替洛尔
透析清除率 75%
索他洛尔
雷米普利 伊那普利
血压
控制
20-25% 35-40% 43%
心肌梗塞 卒中 心衰
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.
血压控制的重要性
因此，控制透析患者血压=延长患者生存时间、降低死 亡率、提高患者生活质量。
血液透析患者高血压的治疗
靶目标值
（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）
中国血液净化 2005.05
透析患者的主要死亡原因 （HEMO study）
心脑血管 53% 其它 21% 感染 11% 不确定 10% 恶性肿瘤 5%
高血压对透析患者的危害
研究证实：高血压是透析患者心血管并发症发病率和死亡率增加的独 立影响因子。血压变异性（BPV）：一定时间内血压的变异程度增加， 尤其是清晨高血压会显著增加心脑血管事件风险
α/β受体阻滞剂禁忌症
哮喘 伴有支气管痉挛的COPD 肝功能异常（2倍以上） 对药物过敏
心功能Ⅳ级 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞 HR<50次/分 心源性休克 病窦综合征 严重低血压
β-受体阻滞剂
适应症：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心 力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压 患者。 不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等， 还可能影响糖、脂代谢。 禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢 性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者 慎用；糖脂代谢异常时一般不首选b受体阻滞剂； 撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象， 即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反 跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。
透析前和透析后血压目标值分别应为 <140/90 mmHg和130/80 mmHg
透析患者高血压发生原因
容量依赖性 水钠潴留 肾素依赖性 肾素-血管紧张素系统活性增强 交感神经系统兴奋性增强 依赖内皮细胞的血管扩张作用受限 毒素血症（非对称性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸） EPO的副作用 继发性甲状旁腺功能亢进 钙摄入/透析液钙浓度过高
长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合 并高血压最常用的选择之一 如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB
长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰 治疗中具有重要地位
Chinese General Practice, 2006. 20.
CCB治疗肾性高血压
尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、 伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬 化及周围血管病患者。 常见副作用包括反射性交感神经激活导致心 跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生 等。 没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患 者应慎用。 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平
透析患者高血压发生原因
肾动脉狭窄 动脉硬化 顺应性下降 降压药物清除 透析处方
肾脏疾病 GFR↓ 钠水排出↓ 钠水潴留 肾血液灌流量↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑ 肾实质破坏
血容量↑
心输出量↑
外周阻力↑
高血压
肾髓质细胞 PGA2、PGE2生析患者控制血压的措施 确定合适的干体重，并逐渐达到干体重 高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主 要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量 依赖性 采取措施限制钠的摄入：2-3g/d 限制水的摄入 充分透析 延长透析时间或增加透析频率 其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等
ARB的降压作用特点
安全有效 可长期使用
可与多种降压药合用达到理想降压目标
可对靶器官起保护作用
无不良代谢作用
α/β受体阻滞剂优势
同时阻滞α、β受体协同降压 副作用因同时存在另一受体的阻滞效应减轻
既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少 心搏出量、抑制肾素释放的作用
又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵 抗、不加重脂代谢紊乱等优点
HD+HP组
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
179
181
P>0.05
112
113
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
180 135
P<0.05
110 87
收缩压 治疗前
舒张压 治疗后
治疗后 收缩压
n=42
舒张压
n=42 治疗时间：8w
血液透析患者控制血压的措施
肾素依赖性 血钙水平？PTH? 调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙 在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.12.37mmol/L） 调整治疗用药：含钙制剂及维生素D 与EPO治疗相关？减量 停药 肾动脉狭窄？ 交感神经兴奋？
至关重要的环节——降压药
2007ESC/ESH高血压指南
Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
降压药物的联合应用
噻嗪类利尿剂
β-阻滞剂
ARB
α-阻滞剂
钙拮抗剂
ACEI
长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用 的专家共识