透析中的高血压

压的发生。
Grekas D, et al. Clin Nephrol, 2001,55(2):115-120.
血管内皮功能障碍
研究发现透析患者血浆NO 合成酶抑制剂ADMA
水平比健康人群高6-10 倍，明显抑制NO 的合成和释 放，导致血管舒张受限引起高血压。 其它损害内皮 细胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血症、高尿酸、 高PTH血症和尿毒症毒素的影响。
Renal Failure, 30:277–286, 2008
血管钙化
大动脉顺应性
透析高血压
Mourad etal Nephrology (Carlton). 2005 Oct;10(5):438-41
促红细胞生成素(EPO)作用
尚无研究表明EPO 与透析过程发生的高血压直接相关，但 在应用EPO 治疗的慢性肾衰竭患者，透析过程中高血压的发生 率明显增加。已有大量研究证实，EPO 治疗可伴发新的高血压
小 结
透析中高血压的潜在机制
1. 容量超负荷 2. 心输出量增加 3. RAS系统激活 4. 交感神经系统兴奋及血管反应 5. 肽类物质变化：NO 6. 电解质变化：Na 8. 降压药的透析清除 K ET-1 Ca
7. 由超滤引起的红细胞压积增加、血液黏滞度增加
透析中高血压的治疗
1. 减少容量负荷：限盐限水、增加超滤 2. 保持电解质平衡：低钙透析 3. 减少交感神经兴奋：ACEI、ARB、肾素抑制剂、α-blockers、 β-blockers、每日透析、长时间透析、夜间透析 4. 抑制RAS系统活性： ACEI、ARB、肾素抑制剂 5. 调整降压药物：联合用药、根据透析清除补充药量
2. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 2 (March–April) 2006 pp. 141–145
流行病学
透析患者的原发病诊断
Other 10%
Glomerulonephritis 13%
Diabetes 50%
Hypertension 27%
United States Renal Data System (USRDS) 2009 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG
透析中高血压
（Intradialytic Hypertension）
——老问题，新进展 林曰勇
解放军肾脏病研究所
第二军医大学长征医院肾内科
透析中高血压定义

国际上尚无统一的定义
最广泛接受的就是Amerling 等提出的概念即透析开始或进程 中平均动脉压（MAP）较透析前升高超过15mm Hg

收缩和血压升高。超滤对RAS 系统的作用存在明显的个体差
异，基础肾素水平较高的患者更易于被激活，小管间质性肾 炎和双侧肾切除患者很少在透析过程中发生高血压。
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2000, available: http://www.kidney.org accessed March 1, 2006
1）欧洲国家常规给予患者透析中食品和点心，透析
高血压发生率低，患者血清白蛋白水平高，透析 低血压发生率并没有因此增高。 2）进食 低血压 进食治疗透析中高血压
Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD October 16, 2009 29th Annual Dialysis Conference
发生，或先前存在的高血压加重。其机制与EPO引起红细胞压
积上升，血粘度增加、血管内皮ET-1释放及对外周血管的直接 加压作用等有关。
Krapf, Clin. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470–480 (2009）
透析对降压药物的清除

钙离子拮抗剂不能通过透析清除
ACEI类药物几乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那

重症高血压 首选短效类硝苯地平并用长效药物维持，若 血压纠正，辅以受体阻滞剂或AECI 类联合应用，口服无 效者改静脉短期应用

高血压急症 应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭
患者首选硝普钠，但需严密监测，以防药物蓄积中毒，出 现恶心呕吐、肌阵挛、癫痫提示过量，维持用药应不超过 48h
经导管肾脏交感神经去除术
E. M. El-Shafey，et al. Clin Exp Nephrol (2008) 12:370–375
透析液成分对血清电解质的影响
钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要 因素，提高透析液钠浓度可维持透析患者血流动
力学的稳定性，改善透析时的整体耐受性，但也
带来口渴体重，增加水钠潴留容量负荷过度，血
Krum H, et al. Lancet. 2009;373(9671):1275-1281
双肾切除
对于药物难以控制的顽固性高血压,双肾切除
可以考虑。但双肾切除使机体1.25-(OH)2D3 产生丧
失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变化极为
敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。
EPO 用量的调整
析过程发生高血压患者实行超声心动图监测，发现超 这一现象仍有待进一步研究证实。
滤过程中心输出量逐步升高，进一步超滤后缓慢下降，
Gunal AI, et al. Nephrol,2002,15(1):42-47
RAS系统激活
终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但RAS 系统仍 然活跃。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞 分泌肾素增加使RAS 系统活性升高，外周血管阻力增加血管
临床表现为患者经历明显超滤(或者不超滤）后血压不降反升 主要发生在透析中、后期，其原因机制未明，而且比较顽固， 处理困难。
1. Amerling RCG, et al. Complications during hemodialysis. Clinical Dialysis, 1995:236-267

从低剂量开始,联合应用
更换药物:一种药物疗效反应差或不耐受,应换另一种药而
非加大剂量 选择长效制剂提高患者治疗的依从性 尽量选择不被透析清除的药物,选择透析可清除的药物应 在透析过程中或透析后追加剂量
梅长林. 中华心血管病杂志,2004,32 (z2):37-39

重症高血压和高血压急症的处理
浆晶体渗透压升高，加重透析相关性高血压。
Renal Failure, 30:277–286, 2008
透析患者因透析过程中离子钙浓度升高可出
现心肌收缩力心输出量和外周血管阻力的增加而使
血压增高。
随着血液透析的进行血清钾逐渐下降，低
钾可刺激肾素分泌和血管收缩易出现高血压的反
弹，但这一透析过程中的反馈效应尚有待证实。
Morris ST et al. Nephrol,2000,13(2):96-105.
血浆内皮素水平变化
Intradialytic changes of MAP in group I, II, and III
Intradialytic changes of plasma ET-1 levels in the three HD groups


Saad E, et al. Semin Dial,2004,17(4):295-298.
Heerspink HJ, Lancet，2009，373(9668)：1009-1015
抗高血压药物治疗
对于调整透析仍无法满意控制的高血压,通过药物来 阻断异常激活的RAS 系统和交感神经活性是必需的.
透析处方的调整

增加透析次数，延长透析时间逐步超滤至理想的
干体重 逐步降低透析液中钠离子浓度，可改善高血压， 可使用钠曲线和超滤曲线。 低钙透析液透析 长时(8h)缓慢透析、短时(2h)每日透析、夜间透析
Kooman JP, et al. Semin Dial, 2003,16(5):351-355.
普利 ARB类药物不能被清除



α受体阻滞剂不能被清除，β受体阻滞剂能被清除
中枢性降压药不能被清除 直接扩血管药：硝普钠、硝酸甘油均可被透析清除
Handbook of Dialysis, Fourth Edition ，2006
治
疗
一般治疗
限钠 透析高血压患者每日盐摄入应控制在3 5g 之间 限水 对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入 量 生活方式的改变 包括戒烟适当运动 维持正常体重等
对红细胞压积上升过快的透析高血压患者，应 当减少EPO 的用量，以避免其带来的血液粘稠度 和外周血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患 者应改为维持剂量皮下注射。
Krapf, Clin. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470–480 (2009）
Why Not Meals During Dialysis?
透析患者血压与死亡率关系
Luther JM , Kidney International (2008) 73, 667–668.
透析中高血压患者特点

年纪偏大


黑人比白人多
多种降压药治疗
透析前血压正常或偏低
透析后血压偏高 干体重相对偏低
Inrig etal Kidney Int. 2007 Mar;71(5):454-61
6. 促红素剂量调整
7. 高血压急重症处理：静脉用药、双肾切除、肾去神经支配
研究动态
Mechanism and Treatment of Intradialytic Hypertension
结 语
谢谢大家！
Fellner S: Semin Dial 6:371–373, 1993
交感神经活性增强
终末期肾衰竭患者，自主神经病变主要表现为压力反
射感受器受损，液体容量负荷增加导致交感神经系统激活
和血管活性物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管收缩活 性肽Y 等释放增加。透析治疗期间，血浆容量的缩减和血 清钠的清除可通过压力反射感受器和化学反射感受器传入 中枢神经系统下丘脑室旁核，兴奋交感神经系统导致高血
发病机制
容量负荷增加
细胞外液容量过多是终末期肾衰竭透析患者
高血压最重要原因。水钠潴留细胞外液量增加，
血管张力不能对增加的血容量进行相应调节心输
出量和总外周血管阻力升高等都会导致透析高血
压的发生。
Horl MP, et al Am J Kidney Dis, 2002,39(2):227-244
Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension
K-J Chou et al，Kidney International (2006) 69, 1833–1838
体重与透析血压相关性
Leypoldt etal Kidney Int. 2002 Jan;61(1):266-75.
心输出量增加
部分学者认为心博出量增加也是导致透析过程发
生高血压的一个因素，尤其对于透析间期体重显著增 加存在心室扩张的透析患者。Gunal 等通过对6例透
调低干体重
At 8 weeks, dry weight was reduced 1 kg, systolicBP changed 6.6 mm Hg anபைடு நூலகம் diastolic BP changed3.3 mm Hg
Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507