临床宣告死亡标准操作流程

临床宣告死亡标准操作流程

兰永昊

北京大学第四临床医学院

前言

传统医学中，呼吸、心跳同时不可逆停止为人体死亡的金标准。两者无论孰先孰后都互为因果，而且在时间上紧密相连。自从人类发明了呼吸机，现代医学就发生了深刻改变：中枢性呼吸停止后可以采用机械通气，而且机械通气可以无限延长，其结果是机械通气延长多久，心跳即有可能维持多久(理论上是这样，但实际上通常为数周)。呼吸死亡后心死亡明显置后，于是死亡标准发生分歧、死亡时间变得模糊，呼吸死亡后抢救心死亡的意义从本质上受到质疑，脑死亡概念和标准这才应运而生。脑死亡标准问世是智能化呼吸机广泛用于临床的必然结果，是对现代医学死亡标准的完善和补充，同时也是对急救医学抢救原则的科学规范。但是脑死亡标准同样存在弊端，例如操作不便，将大幅度增加判定死亡的成本；所需依循的操作程序复杂，易于出错；有可能被心怀叵测者做不良利用；同样会导致医疗卫生资源和病人家庭资金的浪费。因此，我们需要一个完整又标准的临床宣告死亡流程。本文意在制定适合我国、适合临床的临床宣告死亡标准流程。

原则

（1）尊重患者及家属意见。脑死亡判定应当尊重病人或近亲属的意愿和选择，遵循知情同意原则。以患者本人利益为主，当意见不和时应尽可能采用更利于患者本人的措施。

（2）脑死亡判定标准和传统死亡标准并存原则。允许患者及家属在传统死亡定

义与脑死亡定义中选择，并签署“器官捐赠决定书”及“死亡判定流程同意书”。

（3）严格的脑死亡判定标准。①植物人不是脑死亡：植物人有自主呼吸。尤其是永久性植物人，根本不依赖、也不需要呼吸机。②脑死亡不是安乐死：要求安乐死实施的对象是活人，不但是活人，而且是意识非常清楚的活人，根本与呼吸机无关。这些人因为正在遭受无法治愈的疾病和难以忍受的痛苦、不可避免地走向死亡、而且活得没有尊严，因此主动要求医生协助实施“药物自杀”。如前所述，脑死亡不符合这些特征。

（4）科学完整的脑死亡判定管理制度。

（5）医学伦理委员会及其他有关部门需起到必要作用。

（6）参考并遵守相关法律法规。

（7）遵循实用性、安全性原则，避免脑死亡标准的弊端，如操作不便，将大幅度增加判定死亡的成本；所需依循的操作程序复杂，易于出错；有可能被心怀叵测者做不良利用；同样会导致医疗卫生资源和病人家庭资金的浪费。（8）禁止人体器官商业化。

实施细则

当患者收入院后，我们应视患者病情考虑是否需交代病重。若患者病情较重或可能危及生命的急症可直接与患者及家属交代病情，并征求患者及家属意见是否同意器官移植及对死亡判定标准是否有特殊要求。对于不同的病人及不同的情况下，医生需要根据具体情况采取不同的操作流程。

第一步，与患者及其家属充分沟通，尊重患者及家属意见，制定临床宣告死亡流程。

1.对于临终前意识清、重症或有危及生命危险但意识尚清的患者，医生需与患者本人进行充分沟通，表示尊重患者及家属意见。首先征求患者是否接受器官捐献，然后询问患者对于死亡判定标准是否有特殊要求，并且在脑死亡判定标准和传统死亡标准中进行选择。得到患者意见后，医生需与家属需进一步沟通。若患者与家属意见一致，可按此一致意见制定临终时宣告死亡的标准；若家属与患者意见不一致，医生要本着以尊重患者本人意见为主的原则进行沟通，若仍有分歧，可借助第三方力量进行沟通，必要时可请医学伦理委员会进行调解及指导。

2.对于意识不清、重症已昏迷、精神障碍的患者，医生需与患者家属充分沟通，表示尊重患者及家属意见，询问家属患者是否曾同意器官捐献，征求家属对于死亡判定标准是否有特殊要求，并且在脑死亡判定标准和传统死亡标准中进行选择。医生需本着以尊重患者本人利益为主的原则制定临终时宣告死亡的标准流程。若家属意见明显有悖于患者本人利益，选择最为传统的宣告死亡流程，维护患者本人利益。必要时可请医学伦理委员会进行指导。

第二步，签订知情同意书

住院医师与患者及家属充分沟通，并完成第一步后，由2位取得执业医师证书并获得中、高级职称的主管医师与患者或家属签订有关临床宣告死亡知情同意书、器官捐献同意书，结合患者及家属意愿，详细说明对于该患者所进行的死亡判定流程及特殊事项，并取得患者家属同意。无论家属是否同意器官同意均应签署死亡判定流程同意书，结合患者及家属要求制定死亡判定流程。

第三步，严格遵守脑死亡判定标准，制定脑死亡判定方案。

（1）若患者及家属同意以脑死亡作为判定死亡标准，可按脑死亡标准执行。

脑死亡判定标准及流程

定义：脑死亡是以中枢性自主呼吸完全停止为首要特征的脑干或全脑功能永久性丧失，并且正在使用呼吸机机械通气维持心跳的一种特殊临床死亡状态。

1.先决条件

1.1 昏迷的原因必须明确

原发性脑损伤包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤主要指缺氧性脑病，如心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。

1.2 排除一切可逆性昏迷的原因

如急性中毒（一氧化碳中毒、镇静安眠药、麻醉药、精神药物、肌肉松弛剂等）、低温（肛温≤32℃）、严重电解质及酸碱平衡紊乱、代谢及内分泌障碍（如肝性脑病、尿毒症脑病、非酮性高血糖脑病）及休克等。

2.临床判定

2.1 深昏迷：用拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。用格拉斯哥昏迷量表(GCS)测定昏迷评分3分。

2.2 脑干反射消失：包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射（温度试验）、咳嗽反射等。

2.3 无自主呼吸：靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。

以上3项必须全部必备。

3．确认试验

3.1 正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）：显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。

3.2 脑电图（EEG）：显示电静息，即未出现＞2μV的脑电波活动时，符合EEG脑