重症胰腺炎病例讨论 ppt课件

查体：T 38.4℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg。 神志清楚，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹稍 彭隆，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊未触及。
检验：5.22 - WBC 17.9x109/L，NE 87.1% ， Hb 97g/L，PLT 122x109/L PCT 0.290ng/ml，急诊生化、血淀粉酶未见异常。
——[1]王刚,孙备,姜洪池.血胰屏障及其临床意义[J].中国实用外科杂志,2008(05):389-391.
4.8mg/L(0.5g,6h)，胰腺分泌物 – 1.7~24.6mg/L，腹膜液 – 73%
②腹膜 – 23.9μg/ml(1g,2h)，组织间液 – 16.4μg/ml(1g，1h)
1 选药：能覆盖常见病原菌
肠源性细菌(至少应覆盖肠杆菌、肺克、铜绿、及厌氧菌) 耐药发生率高
1 选药：感染部位浓度高
能透过血胰屏障： 碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南；三代头孢如头孢他啶、头孢哌酮；四代头孢如头孢吡肟；
喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星；硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑；氟康唑；磺胺等。
血胰屏障被破坏：
《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》 根据当地流行病学、结合患者特点进行经验治疗。 常见的致病菌有大肠杆菌、拟杆菌属、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌，其他G+菌如表皮葡萄
球菌和金黄色葡萄球菌。
《46th热病》 需作脓液或感染囊液培养以指导用药。 如果CT增强扫描显示胰腺坏死超过30%，立即抗生素治疗；无需经验性使用氟康唑。 病原体(通常)：肠杆菌科、肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、念珠菌。
1 选药：能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高
《中国急性胰腺炎多学科MDT诊治共识意见(2015草案)》 推荐：碳青霉烯、青霉/β内酰胺酶抑制剂；三代头孢+β内酰胺酶抑制剂+抗厌氧菌类；喹诺酮类。
《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》 推荐：碳青霉烯类、莫西沙星。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好。
美罗培南：①腹膜液 – 30.2mg/L(7.4~54.6mg/L,1g,1h）,结肠 – 2.6mg/L(2.5~2.7mg/L,1g,1h）
哌拉西林：②近端肠粘膜 – 55%，远端肠粘膜 – 59%，阑尾 – 43~53%
头孢哌酮：①腹水 – 64mg/L (2g) ，胆汁 – 66~6000mg/L(2g,0.5~3h)
2011.11-2015.6 556例 混合感染55.56% 真菌感染53.97% MDR86.77%
[1]彭奕冰,黄洁等.重症急性胰腺炎细菌和真菌的分布状况研究[J].中华外科杂志,2010,48(7):496-501.
2000-2008 205例
[2]雍和礼,刘宓,宁磊.重症胰腺炎患者感染病原菌耐药及相关因素分析[J].中国病原生物学杂志,2015,10(11):1035-1039.
《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》 推荐：建议使用很好穿透到胰腺组织和胰腺积液中并能超过常见致病菌的最小抑菌浓度(MIC)的药
物，如碳青霉烯类抗生素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素。
2017CHINET：
1 选药：我院第一季度『大肠埃希菌』耐药率
1 选药：我院第一季度『肺炎克雷伯菌』耐药率
影像学：
5.22 - CT：左侧胸腔积液；纵膈内多发肿大淋巴结；双侧胸膜局限性稍增厚 胰腺形态异常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠 旁沟大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿 形成可能；腹膜后多发稍大、肿大淋巴结；左肾小圆形低密度影； 腹盆腔少量积液。
入院诊断
1 胰腺炎
2012-2014 208例 穿刺引流脓液
《临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理》 在培养结果出来之前，可考虑经验性应用抗生素，应覆盖大多数常见病原体。 感染假性囊肿中培养出最常见细菌是肠源性微生物，例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、
粪肠球菌和其他G+菌如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。
一例重症胰腺炎治疗后 胰腺坏死并脓肿病例讨论
男，32岁，180cm，80kg，BMI 24.69kg/㎡ 入院：2018.5.23 科室：普外科 主诉：中上腹痛近1个月伴发热7天
2月前 因腹痛就诊外院，诊断为“急性胰腺炎、脂肪肝”，好转出院。
1月前 因腹痛外院治疗，诊断为“急性胰腺炎伴假性囊肿、脂肪肝”，予“头孢 美唑、甲硝唑、比阿培南 ”抗感染等对症处理，期间反复中上腹持续闷痛，伴恶心、 呕吐多次。伴反复发热7天，Tmax39.7℃。
2
胰腺假性囊肿并感染
3 痛风
初始经验抗感染治疗的选择
Choice of Initial Empirical Antibiotic Therapy
1 选药：
能覆盖常见病原菌 + 感染部位浓度高
Pancreas. 2018 Apr;47(4):489-494. Impact of Antibiotic-Resistant Bacterial and Fungal Infections in Outcome of Acute Pancreatitis. Moka P, Goswami P, Kapil A, Xess I, Sreenivas V, Saraya A. PMID:29517630
转诊我院，查CT：胰腺形态失常，胰周脂肪间隙模糊、絮状渗出，胰周及双侧结肠 旁大片不规则稍低密度影，考虑急性胰腺炎并脓肿或假性囊肿形成可能。逐拟“急 性胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染”收住入院。
发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便如常。体重较前明显减轻约10kg。
既往史 痛风病史3年余，自行口服药物治疗(具体不详)。否认其他病史。 过敏史 否认药物、食物过敏史。 个人史 嗜酒7年余，约5~10罐啤酒/日，无吸烟史，无冶游史。 婚育史及家族史 未婚，未育，父亲患有痛风10余年，其他无特殊。