呼吸系统疾病-呼病总论 教案

第二篇呼吸系统疾病（Respiratory diseases ）第一章总论教案授课对象临床医学专业授课内容第二篇呼吸系统疾病（Respiratory diseases ）第一章总论授课时数2学时一、目的要求(一) 详细讲解呼吸系统疾病病史、常见症状、体征、实验室检查的诊断分析(二) 重点讲解呼吸系统的结构功能与疾病的关系(三) 一般介绍影响呼吸系统疾病的主要相关因素二、教学重点呼吸系统的结构功能与疾病的关系三、教学难点呼吸系统的结构功能与疾病的关系四、教学方法(一)利用临床病例影像学图像进行讲授(二)利用电子解剖示意图显示呼吸系统结构特点(三)利用呼吸系统疾病辅助检查图讲授疾病诊断的临床思维过程五、教具电子挂图、激光笔一支六、教学内容和步骤及时间分配(100分钟)呼吸系统疾病是我国的常见病：10呼吸系统的结构功能与疾病的关系：30影响呼吸系统疾病的主要相关因素：15呼吸系统疾病的诊断：30呼吸系统疾病防治展望：15七、板书提纲第二篇呼吸系统疾病（Respiratory diseases ）第一章总论一、呼吸系统疾病是我国的常见病统计数据：我国死亡率病因调查呼吸系统疾病（不包括肺癌）城市农村1992年第3位首位1998年第4位(14.08%) 首位(24.26%)特别是近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加或有增高的趋势如：肺癌（Pulmonary neoplasms）---Bronchogenic carcinoma哮喘(Astham )慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonoary disease)肺结核（Pulmonary tuberculosis）肺弥漫性间质纤维化（Interstitial lung disease, ILDIdiopathic pulmonary fibrosis, IPF）肺部感染（免疫低下性患者）（Pneumonia）通过临床病例说明：◆生产CD碟的总经理进生产车间后半小时出现干咳、气喘，X线胸片检查正常，诊断？◆一名进修医师在我科进修时间，自诉咳血丝痰半年，X线正位胸片发现与左心缘平行的2cm条索状阴影，侧位胸片示1角硬币大小的阴影。

手术证实――支气管肺癌（鳞癌）◆一名甘蔗厂工人工作3年后出现渐进性呼吸困难，特别是活动后，X胸片示双肺弥漫性网状和小结节阴影――外源性过敏性肺泡炎。

二、呼吸系统的结构功能与疾病的关系：1、肺通过呼吸道对外开发：―――对外开发的器官总呼吸面积：1002（3～7.5亿）成年人静息状态：进出呼吸道气体的量12000 L呼吸道的防御功能：鼻部加温、鼻纤毛过滤、理化性咳嗽、喷嚏、支气管收缩、粘液－纤毛运载系统（粘液层厚度16μm纤毛摆动20次/秒，粘液层移动19mm/分）生物性巨噬细胞（小于2μm颗粒可吸入呼吸性支气管、肺泡管、肺泡，巨噬细胞吞噬颗粒和细菌）、免疫球蛋白各种生物活性物质对微生物、异物的灭活及清除作用外界各种有机或无机的吸入物的强烈刺激（如:各种微生物、异性蛋白过敏原、尘粒、有害气体）＋各种原因导致的呼吸系统防御功能损伤―――导致肺部各种损害如：吸入各种病原微生物――肺部感染：社区获得性肺炎、院内肺炎吸入变应原――Asthma、过敏性肺泡炎；吸入生产性粉尘――尘肺：矽肺、煤矽肺、石棉肺吸入高水溶性气体（如二氧化硫、氨、氯）―――急或慢性支气管炎吸入低水溶性气体（如氮氧化物、光气、硫酸二甲酯）―――急性肺水肿2、肺循环(pulmonary circulation, lesser circulation)特点：低压、低阻、高容―――为什么？复习生理学内容：右心室每分钟输出量＝左心室每分钟输出量原因：――肺动脉解剖结构特点所决定的：(1) 肺动脉的管壁薄＝主动脉壁厚度的1/3―→可扩张性大肺动脉分支短、管径大、毛细血管床面积大――→血流阻力小肺动脉：收缩压＝右心房压：22mmHg,舒张压8mmHg,平均压13mmHg肺循环毛细血管：平均压7mmHg肺静脉压＝左心房压：1－4mmHg,平均：2mmHg(2)肺部血容量变化范围很大：肺部血容量450ml，占全身血容量9％用力呼气时：肺血容量可减少200ml深吸气时：肺血容量可增加到1000ml。

(3)肺循环毛细血管部分的液体交换：肺循环毛细血管平均压7mmHg血浆胶体渗透压25mmHg,因此肺部组织液压力＝负压，因此肺泡膜和毛细血管紧密相贴有利于肺泡和血液之间的气体交换，有利于吸收肺泡内的液体3、肺为双重血供：肺动静脉（肺循环）―――气体交换的功能血管、脏层胸膜支气管动静脉（体循环）――气道、纵隔、膈肌、叶间部分营养血管（支气管动脉从胸主动脉分出入肺后与支气管伴行至呼吸性细支气管形成毛细血管网营养各级支气管，到达支气管的支气管静脉与支气管动脉伴行收纳各级支气管壁的静脉血，最后经上腔静脉汇入右心房。

壁层胸膜―――肋间动脉纵隔部分――心包－膈动脉膈肌部分――肋间动脉、上膈动脉、肋膈动脉淋巴引流：脏层胸膜―――纵隔淋巴结壁层胸膜（前部分）―――乳内淋巴结（后部分）―――肋间淋巴结膈部――――――――――纵隔淋巴结神经支配：壁层胸膜有感觉神经分布脏层胸膜无感觉神经分布提问：◆有一位部长在外出视察工作期间出现咯血痰，到医院检查胸部CT，示左下肺背段轻度的炎症，疑支气管扩张，医院动员部长好好卧床休息，但部长平素身体健康，难以安静休息，咯血进行性加重，转动我院后应用同样的止血药物，加用颅痛定（镇痛、睡眠），当天咯血即停止。

为什么？―――支气管动脉的破裂的咯血，需镇静，降低体循环压4、肺循环与体循环（全身各组织、器官的血液、淋巴循环）相通：全身的皮肤、组织、器官的菌栓、血栓、癌栓均可到肺。

肺部病变可向全身播散◆病例：一名45岁女性患者，因高热3周伴咳嗽、咯血痰、血压下降收到我院CCU病房，当地医院（转院2天前）X线胸片示：心肺未见明显异常，我院胸片示双肺可见多发棉花团样淡薄渗出性病变，仔细查体并追问病史：患者左手背有一3.5cm的疤痕，在当地医院1周前曾有血培养金葡菌生长，可医生认为是污染所致，耽误病情，最后因重度的感染中毒性休克，抢救无效，死亡。

―――血源性金黄色葡萄球菌肺炎。

◆病例：一名65岁肥胖女性出现左下肢红肿痛，确诊为左下肢深静脉血栓形成，即给予溶栓治疗，转肝胆血管外科拟手术治疗，后家属拒绝手术治疗，在出院的当天，高兴大笑时突然倒地，抢救无效死亡―――巨大肺栓塞。

◆肺结核肺内播散、播散至骨、脑、肝引起相应的器官结核。

5、其他系统性疾病和其他疾病均可累及肺如：结缔组织病：SLE（狼疮性肺炎、肺不张、肺水肿、肺泡炎、胸膜炎）类风湿关节炎（支气管扩张、阻塞性细支气管炎）皮肌炎（吸入性肺炎、致纤维化性肺泡炎）Wegener’s肉芽肿（气道坏死性肉芽肿性炎症＋全身性血管炎）血液病：白血病（白血病细胞肺浸润、）淋巴瘤三、影响呼吸系统疾病的主要相关因素(一) 大气污染和吸烟的危害atmosheric pollutong:原因：大气中的刺激性烟雾、有害气体：二氧化硫支气管粘膜造成损伤二氧化氮------ 纤毛清除功能下降，分泌增加氯气为细菌入侵创造条件。

臭氧粉尘：二氧化矽、煤尘、棉尘―――各种尘肺故：我国西北、西藏地区以干草为燃料――成年人慢支发病率>10％北方地区以煤为主要燃料：慢支发病率明显高于南方地区。

英国，伦敦，1952年，严寒＋“浓雾”2周内慢性心肺疾病、老年人、儿童急性死亡猛增4000人，――罪魁祸首雾粒吸附SO2增加呼吸道毒性。

Smoking：吸烟致：支气管上皮细胞纤毛变短、不规则、纤毛运动减弱支气管杯状细胞增生，粘液分泌增多支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡吞噬细胞功能减弱反射性支气管痉挛结果：吸烟者慢性支气管炎的发病率明显高于非吸烟者2倍以上吸烟与慢性阻塞性肺疾病（COPD）密切相关肺癌发病率明显高于非吸烟者4倍以上（COPD：英国慢支患病率男性8％，女性3％> 65岁人口患病率↑：城市10－15％，农村6－7％每年损失劳动力36000 000个劳动日，死亡30000人/年）美国：1979～1986，COPD死亡率增加28.8％心脏病，脑血管病死亡率下降：12.3％，25.5％我国：慢支患病率：2.5％－9.0％，>50岁人群13％上海地区调查>15岁以上人群：COPD患病率1.88％近5年肺部疾病死亡率COPD占70％Asthma, COPD高患病率、病程迁延至终生直到呼吸致残、呼吸衰竭，――巨大的社会经济负担(二) 吸入变应原( Aspiration of allergen )增加工业化的发展，变应原的种类、数量在增加：地毯、窗帘的广泛应用、宠物的饲养、空调机的真菌城市绿化的某些花粉孢子、有机、无机化工原料机、药物、食物添加剂＋某些促发因子的增加：吸烟与被动吸烟、汽车排放氮氧化物燃煤产生的二氧化硫、细菌、病毒――――哮喘(三) 呼吸系统感染的病原学特点：社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia）：英国一地区性调查：社区获得性肺炎的发病率1/‰～3‰我国社区获得性肺炎估计250万人/年医院获得性肺炎(hospital-aquired lung infection) 院内肺炎(nosocomial pneumonia)1、从发生率和死亡率看：国外：院内肺炎发生率0.9-3.8%，ICU内：7～49％WHO，1990年全球死因构成及其顺位中：急性呼吸道感染死亡690万人，仅次于心血管病居第2位，其中儿童死亡>220万人/年在1～4岁儿童中其死亡率：北美8/10万，非洲465/10万。

美国，1992年院内肺炎居院内感染的第二位，约占19％，单由于院内肺炎导致病人住院时间平均延长5.9天，多花费5683美元，死亡率为22.983％。

1999年Richards报道1992－1997年在美国ICU181，993例院内感染患者的分析，居头位的是泌尿道的感染，占31％，而其中95％的泌尿道感染患者有插导尿管，院内肺炎任居第二位，占27％，其中有86％的患者与机械通气有关。

我国：院内肺炎发生率0.5～11％，占整个院内感染26～42％，居院内感染的首位，死亡率在20－50％。

上海医科大学华山医院张永信等对1985－1987年两年期间住院患者随机抽样调查1826例患者，院内感染的发生率13.1％，以院内肺炎居首位，占45.2％。

尿路感染居第二位，18.0％。

1998年，广医呼研所的钟淑卿等报道84例RICU患者院内肺炎发生率为5.8％。

有83.3％(70/80)的患者于入院一周后发病，最常见的情况为抗菌药物的不合理应用，占94％(79/84)，皮质激素不合理应用，占17.9％(15/85)，气管插管或气管切开机械通气，占17.9%(15/84)，胸腹部手术后，占8.3％(7/84)。