人工气道意外情况的判断及处理

喉罩使用的注意事项：
麻醉过浅插入喉罩可能发生喉痉挛，操作不当也可能 损伤咽后壁及悬雍垂，导致咽喉痛。喉罩位置不当还 可引起气道漏气或部分梗阻，均应及时调整。
第一代：普通喉罩
2.第二代：插管型喉罩（LMA-Fastrach）
插管型喉罩操作图1
3.第三代：双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme）
困难气道的处理
气道评估 困难气道设备和用具 困难气道处理规程（流程图）
ASA困难气道处理指南 目的：便于困难气道的处理和降低不良后果的可能性。 与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）: 不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害 脑损伤，心跳骤停，死亡。
困难气道处理的思路
• 声门下开放气道的方法 • 用于声门上途径无法建立气道的紧急情况
食道－气管联合导管 Esophageal Laryngeal Airway
联合导气管
双腔导管形式 长管腔前端有小套 囊 小套囊上 7 cm 处 为短管腔开口 短管腔开口之上为 大套囊
经口置入 联合导气管 小套囊注气
睡眠呼吸暂停
巨舌，突颌
肢端肥大症
肢端肥大症
颈部短而粗，口咽部多余的组织，睡 眠呼吸暂停 巨舌，突颌
急性烧伤
烧伤
气道水肿
气道水肿，颈部疤痕
气道评估
喉镜暴露分级
I级能完全显露声门； II级能看到后半部分的 声门； III级仅能看到会厌； IV级看不到会厌。 Ⅲ级、Ⅳ级为可预计 困难插管
患者能张大嘴巴吗？
气 管 是 插 管
非急பைடு நூலகம்气道工具
转 换 中 保 证 通 气 和 氧 合 调换喉镜片 ＋探条/管芯 喉罩/插管喉罩
急症气道工具
喉罩（首选） 喉镜试插管一次 喉管/联合导管 可视硬质管芯类 环甲膜穿刺通气装置
光棒/可视硬质管芯类 可视喉镜 纤维气管镜
危重患者的气道评估
对于存在严重的呼吸困难或呼吸衰竭危重 患者而言，往 往缺乏充分的时间进行系统完善的评估。如果 患者需要 行有创辅助通气的话，那就应该迅速评估患者发生 面罩 通气困难和困难插管的风险。已知的面罩通气困难的 独 立危险因素包括年龄>55岁、体重指数(BMI)> 26 、 缺齿、 Mallampati 4级气道、有胡须和打鼾 史 。 此外，Reed等 证实了在应用喉镜的条件下，门齿宽大、 张口困难和甲状软 骨与口腔硬腭距离短的患者更有可能 发生气道开放困难的 情况。 Cobley等 将影响气管插管的5个因素(体重、头颈 活动度、 下颌活动度、下颌退缩、上门齿增长程度)结合起来， 根 据其程度分别评定为0、1、2分。若总分>5分可预测 75％ 的困难气管插管，但假阳性率达12％。
病人只会死于通气失败，而不会死于插管 失败！
（一）非急症气道工具
常规直接喉镜
• Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片
可视喉镜
• Glidescope Truview 等，属间接喉镜，易显露声门，但插 管困难
管芯类
• 硬质管芯、可调节弯曲度的管芯和插管探条（Bougie）
困难气道处理原则
通气总是第一的！保证通气和氧合、 防止缺氧是最关键的！ 除非已经确定通气是可行的，否则不 应让病人的呼吸暂停。 在插管发生困难时，不能只顾插管而 忘记了通气。 病人只会死于通气失败，不会死于插管 失败！
一、气道评估
对患者气道条件的快速判断直接影响 着气道开放策略 的选择及抢救成功率。 常规的评估方法包括患者既往病史、 张口度、口腔及鼻道情况、甲颏距离、 寰枕关节活动度、 MallamPati困难气 道分级和喉镜暴露分级等 。 究竟何种评估方法对于困难插管有着 最好的预测价值，目前仍有争议。
颈部肿瘤：囊性淋巴管瘤，脂肪瘤， 甲状腺肿瘤，
气道狭窄或变形，喉或周围组织的固 恶性肿瘤，面部损伤，颈椎损伤， 定（继发于肿瘤浸润或放疗所致的纤 气道水肿，血肿，上下颌骨及颈椎 维化） 喉/气管外伤 的不稳定性骨折 外伤：面部损伤，颈椎损伤，喉/气管 气道水肿，血肿，上下颌骨及颈椎的 外伤 不稳定性骨折 肥胖 颈部短而粗，口咽部多余的组织， 肥胖
纤支镜操作图
（二）急症气道工具
面罩正压通气
• 置入口咽或鼻咽通气道 • 必要时（双手）双人通气
喉罩
• 即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道 • 声门上开放气道的方法 • 紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩
食管气管联合导管（ET-Combitube） 喉管（Laryngeal Tube） 环甲膜穿刺置管和通气装置：
6. 喉罩
1988年正式投产，1991年获FDA批准用于临床，2003年使用患者>1亿。
第一代：普通喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique）， 第二代：插管型喉罩（LMA-Fastrach） 第三代：双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme） 适用范围： 急症科、 ICU 及各科室急救复苏之用。 气管内插管困难的病例。 可经喉罩行纤支镜检查气管、声带及喉部病变。 不希望使用气管内插管的手术病例。 优点： 与气管内插管相比较，喉罩刺激小、呼吸道机械性梗阻小， 病人更易接受。 插入或拔出时反应较小。 无需使用喉镜及肌松剂便可置入。 操作简单、易学，初学者经数次训练便可掌握。
L M A -P ro S e a l™ F e a tu re s
LMA SupremeTM
7.纤维光镜引导插管
（用于非急症气道）
纤支镜曲度大、易弯曲、直视下进行。 对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、速度快、3~5分钟可完成、并发症少。 需要病人合作的清醒插管，病人耐受性比较好 可迅速吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 可确定气管插入的深度，防止单肺通气。
气道损害的原因
获得性：
感染：
喉部炎症（义膜性喉炎） 口、咽脓肿 Ludwig’s咽峡炎 喉头水肿 气道变形和牙关紧闭 气道变形和牙关紧闭
关节炎：
类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 颞下颌关节强直，环杓关节炎，喉移 位，颈椎活动受限 颈椎强直，颞下颌关节强直（少见）， 颈椎固定
气道损害的原因
获得性： 气道损害的原因
喉罩的应用
喉罩的相对禁忌证包括：
（1）饱食，腹内压过高，或有呕吐返流误吸高度危 险以及有习惯性呕吐返流病史者。 （2）咽喉部存在感染或其它病理改变者。 （3）必须保持持续正压通气的手术。 （4）通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病者 或有潜在 呼吸道梗阻者，如气管受压、气管软化、 咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。 （5）呼吸道出血的病人或扁桃腺异常肿大的病人。 （6）需要特殊手术体位如俯卧位的病人，也不宜使 用喉罩。
危重患者气道建立
气道管理是危重患者救治过程中最重 要的操作技术，而危重患者建立人工气道 操作时，心肺功能和内环境往往处于失代 偿状态，对缺氧的耐受性明显降低，易发 生误吸及心搏 骤停等严重并发症……因此， 完善对危重患者困难气道的管理策略，掌 握熟练的气道开放技术，对于提高危重患 者抢救 成功率，降低并发症发生率和死亡 率具有重要意义。
光棒（Light Wand） 可视硬质管芯类 (rigid fiber-optic stylet ) 喉罩（LMA） ——声门上气道工具
• 经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），双管喉罩（LMAProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）
• 非急症气道
单纯气管插管困难而无面罩通气困难 病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其 他方法
• 急症气道
面罩通气困难，兼有气管插管困难 病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道
是否为急症气道是决定临床处理方法和 后果的关键！
困难气道处理的思路
已预料的困难气道 处理插管困难的思路 维持自主呼吸，防止转成急症气道， 微创 未预料的困难气道 处理通气困难的思路 立即恢复通气，挽救生命
插管用纤维气管镜
1.常规直视喉镜
Blades
Macintosh and Miller Blades
Fiberoptic & Lamp
Plastic Blade
Fiber Lamp
38
弯头光纤喉镜
2、视频喉镜 GlideScope®
能够提供非常清晰的声门 影像，插管中易于控制气 管导管。 与直接喉镜非常近似，多 数使用者容易上手。
注意事项
选择自己最熟悉和有经验的技术
麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的 适应症和禁忌症。 同时要有微创意识，准确、轻柔和有技巧的操作能减 少并发症。
插管失败后
要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况， 应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法 反复数次失败后要学会放弃， 通气和氧合是最主要的目的。
喉镜试显露
直接插管 或全麻诱导 插管成功
插管失败
看不见声门
喉镜＋探条/管芯
选择一种 无创方法
插管失败
喉罩/插管喉罩
光棒/可视硬质管芯类 可视喉镜
有创方法
取消手术
经鼻盲探插管
未预料的困难气道流程图
全麻诱导(分步)
测试气道—面罩控制通气 可以通气 呼叫帮助 喉镜能否看到声门？ 否 加强面罩通气 通气不良 不能通气 唤醒病人
5~15ml
大套囊注气
75~100ml
长管端进入食管 经短管行肺通气 长管端进入气管 经长管行肺通气
喉管
快速环甲膜穿刺置管
Transtracheal Catheter “灭火器”
环甲膜穿刺针
经皮扩张气管切开术
正规培训的医师采用 经皮扩张气 管切开术(PDT)建立人工气道的平 均时间约为 2．8 min。 国外报道在9例具有严重呼吸窘迫 症状的患者中，传统气管 插管方 式失败后，所有的患者都使用PDT 技术而获得成 功 。
GlideScope® System
(Classic)
其他可视喉镜
3. 探针 或 管芯
4.光棒和光索
Trachlight -W and
气管导管
光索前端发光灯泡
电池把柄 插入气管导管内的光索
颈前光斑
5.可视硬质管芯类 Shikani视可尼－硬质纤维气管镜
Levitan 硬质纤维气管镜
硬镜操作示意图
LOGO
人工气道意外情况的判断及处理
——困难气道
麻醉复苏室
程玮

人工气道意外情况
人工气道是将导管直接置入气管或经鼻/口 腔插入气道所建立的气体通道,是复苏和抢 救重病患者的重要环节, 但人工气道的意外 情况发生时甚至也会威胁病人生命。例如： 管道扭曲、堵塞 管道过深、滑脱 气囊破裂 出血 困难气道
气道评估
气道损害的原因
先天性：
Pierre-Robin综合征（小颌畸形综合征） Treacher-Collins综合征（下颌面骨发育不全 症） Goldenhar’s综合征（眼耳椎骨发育异常综合 征） Down’s综合征（21三体综合征） Kippel-Feil综合征（小儿颈椎融合综合征） 小颌畸形，巨舌症，软颚裂 耳和眼的缺陷，颧骨和下颌骨发育不良 耳和眼的缺陷，颧骨和下颌骨发育不全 鼻梁发育不良或缺如，巨舌症 一个或多个颈椎先天性融合，颈部活动受 限
困难气道
困难气道的定义和分类
(CSA-2009)
困难气道：
有五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时 遇到了困难，或气管插管时遇到了困难， 或两者兼有的一种临床情况。 困难气管插管 Difficult Intubation 困难面罩通气 Difficult Mask Ventilation 预料的/未预料的 非急症/急症
环甲膜穿刺简易替代办法
三、困难气道处理流程图
已预料的困难气道流程图
• 防止发生通气困难（避免急症气道） – 局麻镇静 – 维持自主呼吸 • 微创方法－精细
未预料的困难气道流程图
• 预防和处理急症气道 • 急救方法－时间
已预料的困难气道流程图
清醒镇静，表面麻醉 保留自主呼吸
可见声门 纤维气管镜
甲颏关节活动度的指标。
患者能最大限度地伸舌 吗？
对口/咽结构后部的检查。
患者将下颌前移的能力 如何？
显示操作喉镜的难易度。
患者的头部能充分屈曲、 伸展和向各个方向活动 吗？
显示颈部的活动度。
二、建立人工气道的工具
非急症气道的工具（ASA推荐） ——处理非急症气道的目标是微创 急症气道的工具（ASA推荐） ——处理急症气道的目的是挽救生命