内科胸腔镜应用进展

作者单位:272120济宁医学院附属医院呼吸内科(于学勇);

250021济南,山东省立医院呼吸内科(林殿杰)

内科胸腔镜应用进展

于学勇　林殿杰

【摘要】　内科胸腔镜是由内科医师在局麻下或镇静药物作用下用硬质胸腔镜在内镜室进行检查;作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术,是呼吸内科医生诊断胸膜、肺疾病的有力工具,是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。现综述内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。

【关键词】　内科胸腔镜;胸膜疾病;诊治

Applied progre ssion of medical thoraco scopy YU X ue 2yong ,L I N Dian 2j ie.Department of Res pi ratory Medicine ,the A f f ili ated Hos pital of J ining Medical Universit y ,J ining 272120,China

【Abstract 】　Medical thoracoscopy can be performed by respiratory physicians under local anesthesia or

conscious sedation after adequate premedication in an appropriate endoscopy suite with rigid thoracoscopes.As a modern intervention technique of diagnosis and treatment of respiratory system disease ,it is a powerf ul tool that pneumologist diagnoses pleura and lung diseases.Medical thoracoscopy is an easy tolerance ,safe ,less invasive and low expension examination.The purpose of this article is to describe the present role of medical thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleura and lung diseases.

【K ey words 】　Medical thoracoscopy ;Pleural disease ;Diagnosis and treatment

胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插入胸膜腔,对胸腔内病变在直视下活检或治疗的方法。自1910年瑞典内科教授J acobaeus 首次在局麻下应用双孔道胸腔镜技术解决肺结核患者的胸膜腔黏连问题获得成功以来,胸腔镜经历了从传统胸腔镜到现代的电视胸腔镜的漫长发展历程。近年来随着高清晰度电视显像及摄像系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展,一些内科医生对原因不明久治不愈的胸膜肺等病变在局麻下用硬质光学/电子胸腔镜、可弯曲电子胸腔镜或用纤维支气管镜代胸腔镜等仪器配合显像系统行胸腔镜手术,为胸膜肺等疾病的诊治开辟了新途径。

内科胸腔镜,是相对于外科胸腔镜[更确切地称为电视辅助外科胸腔镜(VA TS )]而言,本项检查只需在内镜室局麻条件下进行,患者可以自主呼吸,一般只需一个或两切口。因此,内科胸腔镜检查比VA TS 花费更少,对组织器官损害更小[1];是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。但因视野较VA TS 小、局部麻醉手术时间受限,不能进行更复杂的操作。

内科胸腔镜最初用于诊断;现在适应症逐渐扩展,包括胸腔积液的诊治,弥散性肺疾病、胸膜疾病

的诊断,常见纵隔肿瘤的诊治,临近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及膈肌病变的诊治,脓胸、自发性气胸的诊疗,肿瘤的分期等。此外,还可通过内科胸腔镜行横膈膜、肺、纵隔或心包的活检,为胸外科治疗提供依据[2];并既可通过胸腔镜光学柄直接目视操纵,也可间接通过电视图像传输,储存为适用的文档资料进行示范教学[3]。但内科胸腔镜仍为有创性技术,可出现空气栓塞、术中出血、复张性肺水肿、肺不张、胸腔感染、高碳酸血症、低氧血症、术后出血及漏气,应提高警惕,以及时发现和处理。

本文旨在介绍内科胸腔镜在肺、胸膜等疾病诊断治疗中应用。

1　内科胸腔镜对胸膜疾病的临床应用

1.1　内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断价值　胸膜疾

病是呼吸系统疾病的一个重要组成部分,除肺及胸膜本身病变外,全身性疾患如结核病、结缔组织病等常可波及胸膜腔,故胸膜是诊断全身疾病的窗口。尽管胸膜病病因多样而复杂,其表现形式较简单,以胸腔积液、气胸或胸膜增厚多见。对原因不明的胸腔积液,根据临床表现,通过常规胸腔穿刺做胸腔积液常规、生化、微生物学、细胞免疫学检查,通过针刺胸膜活检、支气管镜检查、PPD 试验,以及胸部X 线、C T 扫描和MRI 等检查方法,可明确其中大部分胸腔积液的病因。尽管上述方法无创或创伤甚微,可以反复多次检查,但仍有10%～27%的胸腔

积液难以明确病因[2],胸腔镜检查术对明确胸腔积液的原因具有决定意义。

1.1.1　内科胸腔镜对恶性胸腔积液病因诊断中的价值　由于胸水分析中多种疾病可有同一种改变,就加大了良、恶性胸水病因诊断的困难性。癌灶在胸膜上呈点状分布,结核病变多分布于胸膜基底部或膈胸膜,经胸壁盲检不易取到病变,故阳性率低。Canto等曾对203例恶性胸水患者行胸腔镜检查,只是53%病变转移到肋胸膜,Rodriguez对55例胸膜转移癌做了尸检,发现肿瘤先扩散到脏层,然后累及壁层,不存在单独壁层受累,故认为盲目行肋胸膜活检往往漏诊[4]。胸水细胞学检查是确诊恶性胸水最简单的方法,其诊断率受病变范围和原发性恶性肿瘤性质的影响,各作者报道胸水中癌细胞检出率差异很大,在62%～90%[2]。而内科胸腔镜术是诊断胸膜疾病最直接的一种介入方法,不仅能直接窥视病灶,发现微小病灶,而且可以多部位活检,并能避开大血管、清除病变表面糜烂坏死组织及覆盖物,对胸膜疾病的诊断准确率达71%～97%;文献报道胸腔镜检查对胸水病因学的诊断率都在90%以上,对不能确诊但高度怀疑恶性胸水患者诊断率可达93%～96%[5],而且可以到达纵膈、膈面和肋膈窦等针刺活检的盲区[4,6]。

Boutin等[7]对1000例胸水患者进行了连续研究,其中215例患者胸水已持续4周以上没有明确原因,尽管反复抽取胸水和进行一次或多次经皮针穿胸膜活检,仍有150例恶性胸水在进行胸腔镜检查时才明确诊断。Loddenkenper等对208例恶性胸水的前瞻性研究中,胸腔镜检查、胸水细胞学和盲目针刺胸膜活检的诊断敏感性分别为95%、62%和44%;胸水细胞学和盲目针刺胸膜活检的诊断敏感性为74%,三种方法联合诊断恶性胸腔积液的敏感性为97%,其中6例胸腔镜检查疑似肿瘤,但最终须经开胸术或尸解确诊[1]。其它作者的研究结果与此类似[7,8]。

1.1.2　内科胸腔镜对良性胸腔积液病因诊断中的价值

1.1.

2.1　结核性胸腔积液　在美国和西欧,由结核导致的胸腔积液在所有胸腔积液病因中的比例不到10%[9]。但在我国较常见,在综合性医院,结核性胸腔积液占各类胸腔积液的首位。根据目前对结核性胸腔积液发病机制的重新认识,即主要是结核菌直接感染胸膜所致,经胸腔镜直接窥视胸膜,结合活组织检查,对结核性胸腔积液有良好的确诊价值。张敦华等[10]报道65例胸腔镜活检与随访结果比较,其敏感性为87.7%、特异性为100%。

由于可以向病理学家提供理想的活检组织标本,及胸腔镜活检所作结核杆菌培养的阳性率增加,胸腔镜检查诊断的准确度较高。Loddenkenper 等[11]通过对100例结核性胸腔积液患者的对照性研究结果表明,胸腔镜检查直接获得组织学诊断的占94%,而直接经皮针吸活检确诊的仅占38%。胸腔镜活检标本作结核菌培养的阳性率(78%)是胸腔积液与针吸活检相结合所取标本作结核菌培养(39%)的2倍。在78例阳性病例中,发现5例对一种或多种抗结核药存在耐药性,这对治疗及预后都有影响。对含纤维渗出物的活检标本结核菌培养的阳性率更高(87%)。在南美另一项40例结核性胸膜炎的前瞻性研究表明,胸腔镜的诊断率为98%[12]。此外,在进一步研究皮质激素对结核性胸膜炎治疗的影响中,作者发现,在疾病初期胸腔镜检查时彻底引流积液,对改善疾病症状的疗效比随后任何治疗方法都好[13]。

不能仅凭胸腔积液淋巴细胞计数高和结核菌皮试阳性怀疑结核性胸膜炎就给予抗结核药治疗。至少在结核病患病率低的国家,像腺苷脱氨酶等实验室检查没有很大的特异性,当针吸活组织检查阴性时,行内科胸腔镜检查诊断或排除结核是非常必要的。此外通过胸腔镜活检行结核菌培养可获得药敏试验结果,对耐药病例的治疗和预后有很大影响。

1.1.

2.2　肝性胸腔积液　肝硬化患者的胸腔积液发生率在0.4%～30%,肝性胸腔积液形成机制尚不十分明确,在诸多可能的原因中膈肌小孔是近年来许多学者比较重视的机制,由于腹压升高及部分膈肌发育异常,在膈肌上形成张力性小泡,小泡破裂后形成膈肌小孔。曾对肝硬化伴顽固性胸腔积液患者行胸腔镜检查,发现部分患者存在膈肌小泡,且可为多发性,分布在膈肌不同部位;这不同于以往认为膈肌小泡仅可出现在膈肌簿弱部位腱索部的观点。对膈肌部小泡的病理活检提示膈肌小泡的形成与膈肌局限性发育不良有关。肝性胸腔积液胸膜表面光滑,无黏连带形成是区别于渗出性胸腔积液的胸腔镜下表现[14,15]。

1.1.

2.3　类风湿性胸腔积液　类风湿性胸膜炎在临床较少见,不足整个胸腔积液病因的1%。类风湿关节炎患者和风湿病患者发生胸腔积液的比例分别为

3.3%和5%。胸腔镜检查对诊断类风湿性胸膜炎有较高的价值。类风湿性胸膜炎无特异性诊断方法,而胸腔镜下可见到壁层胸膜有砂样改变,并有许多小水泡或颗粒,其直径约0.5mm大小,遍布壁