踝关节融合和置换汇总.
人工全踝关节置换与传统的踝关节融合术治疗踝关节骨关节炎的临床效果对比
人工全踝关节置换与传统的踝关节融合术治疗踝关节骨关节炎的临床效果对比作者：何小璐来源：《健康周刊》2018年第01期【摘要】目的：探讨人工全踝关节置换与传统的踝关节融合术治愈踝关节骨关节炎的疗效。
方法：选取我院2016年2月至2017年2月收治踝关节骨关节炎的90例患者作为分析对象，将其随机分为观察组和讨论组。
对照组进行传统的踝关节融合术治疗，观察组进行人工全踝关节置换治疗。
通过利用视觉模糊评分法（VAS）评分，对两组患者手术前后临床愈合时间、负重时间的疼痛程度做出比较。
结果：通过对比发现两组患者术后VAS均有明显下降，但是观察组的VAS评分明显要比对照组低，组P【关键词】治疗疗效；人工全踝关节置换；踝关节融合术；踝关节骨关节炎踝关节骨关节炎这一类病情是临床中常见的慢性疾病，这种疾病的发作主要是因身体关节长期受害引起的。
踝关节骨关节炎多发生于老年群体，很多老年人在年轻的时候经常干比较重的体力活，从而使身体内部承受了太大的压力[1]。
长期的关节受损，会导致人体内部出现很明显的湿气，随着年龄的不断增大关节病病情也会越来越严重。
因此，中老年人因长时间的新陈代谢缓慢，从而导致患者出现关节上的疾病，出现踝关节骨关节炎的病症。
踝关节骨关节炎的病情特征主要表现为，关节出现肿胀并伴随着疼痛，开始影响患者的肢体活动，更加严重的情况下还会使踝关节变成畸形，甚至部分功能丧失。
这一疾病已经引起了医学上的关注，为了更好的治愈这一病患，目前已推出两种治疗方案，全踝关节置换和传统的踝关节融合术，我们也对两种方案做出了研究和分析，现报道如下。
1 资料和方法1.1一般资料我院随机选取2016年2月至2017年2月收治的90例踝关节骨关节炎患者，对其进行分析和研究，经检查确实两组患者无其他特殊疾病。
将这90例患者分为观察组和对照组，每组共45例患者，观察组男性患者25例、女性患者20例，年龄范围30～80岁，平均年龄（41.32±13.45）；对照组男性患者23例、女性患者22例，年龄范围28～78岁，平均年龄（39±8.45）岁。
人工全踝关节置换术
人工全踝关节置换术踝关节融合的近期疗效和中期疗效的效果都很好，但是对于远期来说，常常导致难治性距下关节和跗骨间关节的骨性关节炎。
正是由于这个原因，目前主张采用踝关节置换来替代踝关节融合。
在髋、膝关节置换术已经非常完善的今天，踝关节置换术已到了重点发展的时候。
自1974年始，已有学者开始收集踝关节置换所需的几何学和力学设计资料。
并设计出了三种非协调型踝关节假体，分别是滑车型、凸~凹型和凸~凸型。
其设计类型与表面置换型人工膝关节相似，但是假体上的聚乙烯垫片不能满足踝关节的运动需要。
相反，协调型假体表现出令人满意的力学性能与更高的置换成功率。
它们包括球面型、圆柱型和反圆柱型。
美国圆柱型踝关节假体置入需要在距骨穹隆截骨。
这种类型的假体允许踝关节有10度左右的内外翻运动。
在置入早期，它的表现非常令人满意，但是两年以后，至1976年，超过50%的假体出现了不可逆性松动。
与此同时，在另一个关节治疗中心施行了292例踝关节置换。
根据他们的统计：总松动率仅为6.4%。
其中包括1.7%深部感染，0.3%脱位，1%松质骨中央应力性骨折。
尽管有3名患者（1%）需行膝关节以下截肢术，但是从早期调查看来，就总体而言，这种类型的踝关节假体具有极高的满意率和极少的并发症。
不幸的是，不久以后，以上的调查结论就被证明并不准确。
超过50%，甚至高达80%的踝关节假体随着时间的推移发生松动。
现在我们认识到，如果假体的轴向旋转受到了限制，就不能避免这种结果的出现。
正常的踝关节有12°旋转运动，在应力作用下，骨和骨水泥最终会碎裂，假体就会松动。
作用于圆柱型假体上的扭转力矩会使假体变形、滑动、脱位。
该院置换圆柱形全踝关节假体的唯一成功病例，术后九年假体无移位。
但是该病例的三踝骨折采用了螺钉内固定处理。
X线片显示有一枚螺钉穿过了远端胫腓关节，这种关节融合阻止了关节内外旋转，从而有助于内植物的稳定。
球窝型假体允许轴向旋转，但它主要的缺陷在于内外翻稳定性差。
踝关节融合治疗创伤性踝关节炎的疗效分析_栾彦军
作者简介： 寿建国（ 1965 － ） ，男，副主任医师，解放军第 102 医院创伤显微外科，213003。
文章编号： 1008 － 5572（ 2015） 07 － 0653 － 04
评分标准选用美国足踝外科协会（ American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS） 踝 － 后足评分量表，分别对术前 及末次随访进行评分。通过疼痛、功能及 X 线对位情况以及手术优良率分析融合手术对创伤性踝关节炎的疗效。结 果 23 例均获随访，随访时间为 1 ～ 3 年，平均 1． 9 年。所有患者均未出现伤口感染及神经损伤等严重并发症情况，
由于实施该皮瓣治疗患者的例数比较少，能否同期进行
浅筋膜的修剪还需进一步探索。
参考文献：
［1］ 潘佳栋，王欣，梅劲等． 游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣 修复手足皮肤缺损［J］． 中华显微外科杂志，2012，35 （ 2） ： 93-95．
［2］ 唐茂林，徐永清，张世民． 穿支皮瓣的应用解剖与临 床［M］． 北京： 科学技术出版社，2013： 244-246．
其中 18 例患者症状基本消失，正常生活，4 例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛，休息后可缓解，1 例患者踝关 节偶尔发生轻度疼痛，口服药物后可缓解。术后 3 个月可见骨痂形成，但未将上下关节面完全连接，术后半年所有患
者均已达到骨性融合。AOFAS 总体评分由术前（ 26． 0 ± 5． 85） 分提高至（ 77． 78 ± 10． 15） 分，P ＜ 0． 05。优 5 例，良 12
踝关节融合术
广泛踝及后足关 节炎
髂骨嵴骨块植骨 关节面切除及骨 皮质剥除
关节面切除及骨 皮质剥除 双切口 螺钉及 U 形钉内 固定 经腓骨入路 螺钉内固定 关节外融合 自体植骨 髓内钉固定 踝关节融和与三 关节融合技术联 合
腓浅神经支
隐神经 腓肠神经
腓肠神经 腓浅神经支
腓浅神经支 腓肠神经
三关节融合术
Hoke术式
Hoke在1923年创导
适用于较轻度的马蹄内 翻足
不适于严重马蹄，足 外翻或高弓畸形
Dunn三关节融合术
Dunn设计应用（1941） Brittain等改进 适应证：严重的高弓畸形
Dunn三关节融合术
方 法： ❖先行跖筋膜闭合切断术 ❖距舟和跟骰关节截骨时，楔形骨块的背侧要多切除些 ❖跟行足跟距关节截骨应多切除跟距后关节面以纠正畸形
外侧入路的螺丝钉胫距关节融合术
经后路螺钉固定踝关节融合术 三枚松质骨螺钉行踝关节融合
踝关节融合术时伴施的手术
踝关节融合术时同时存在马蹄内翻足、高弓足等畸形
距下关节融合术 三 关 节 融 合术 四 关 节 融 合术
距下关节融合术
距下关节融合术
(arthrodesis of subtalar joint）
✓骨 板 钻 骨 洞 宜 大 宜多，利于骨内血 循环建立，加速愈 合
植骨踝关节融合术
经踝关节内侧植骨融合术
✓缩短手术时 间，减轻病人 负担
✓创伤小，并 发症少，融合 面积足够。
加压踝关节融合术
(compression arthrodesis of ankle)
最早由Charnley采用
目 的： ✓促使踝关节融合 ✓减少假关节的发生 ✓缩短骨愈合时间 ✓缩短废用期 ✓提高关节融合的质量
踝关节融合术63例报告
・经验交流・踝关节融合术63例报告Fusion of the ankle joint(report of 63cases)莫勋南M O X un 2nan摘 要 目的:对踝关节融合术的疗效进行分析。
方法:采用外侧手术入路,手术63例,随访54例,随访时间6～64个月,平均36个月。
结果:根据美国AOFAS 踝—后足评价系统评分,陈旧性骨折脱位和骨关节炎病例平均71分,1例骨筋膜间室综合征病例65分,3例腓总神经损伤平均37分。
结论:踝关节融合术治疗陈旧性踝关节骨折、创伤性关节炎和骨性关节炎是一个疗效可靠的治疗方法,对神经、肌肉损伤所致的踝跖屈挛缩只能矫治踝部跖屈位畸形,改善行走。
关键词 踝关节; 融合术; 并发症中图分类号 R687 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2004)14-1107-02作者单位:河南省洛阳正骨医院, 471002作者简介:莫勋南(19552),男,河南孟津人,副主任医师。
研究方向:足踝损伤。
电话:(0379)3546626 1997年6月～2003年2月本科行踝关节融合术63例,取得较为满意效果,现报告如下:1 一般资料本组63例,男49例,女14例;年龄22～61岁,平均36.8岁。
陈旧性踝关节骨折脱位、Pilon 骨折47例,创伤性关节炎10例,大骨节病骨关节炎2例,骨筋膜间室综合征踝跖屈挛缩畸形1例,腓总神经损伤踝跖屈挛缩畸形3例。
陈旧性踝关节骨折脱位均为伤后3个月以上;创伤性关节炎中原踝关节骨折5例,Pilon 骨折4例,距骨骨折1例;足踝屈曲挛缩病例,病程都在17个月以上,由于小腿部肌肉、神经损害,小腿及足部软组织粘连、挛缩、萎缩和骨质疏松,导致踝足下垂、僵硬,患肢不能用力,需扶双拐艰难行走。
2 手术方法采用外侧手术入路,沿腓骨下段纵行切开皮肤,骨膜下剥离腓骨,尽可能保留其下段的距腓、跟腓韧带附着处,在踝上6cm 左右锯断腓骨,将其下翻,凿除胫骨及距骨滑车关节面。
踝关节重建术与踝关节融合术在创伤性踝关节骨质缺损中的疗效比较
踝关节重建术与踝关节融合术在创伤性踝关节骨质缺损中的疗效比较李小东严晓薇司景元隋磊刘飞谢强姜洪涛王培承德医学院附属医院手足外科河北承德067000[摘要]目的比较分析基于3D打印比对技术的踝关节重建术与依赖影像学技术的踝关节融合术在创伤性踝关节骨质缺损中的应用疗效㊂方法回顾性分析2013年6月~2022年7月承德医学院附属医院收治的67例创伤性踝关节骨质缺损患者,依据实施手术方式不同,分为踝关节重建术组(32例)与踝关节融合术组(35例)㊂比较两组围手术期指标(手术时间㊁术中出血量㊁术后引流量㊁术后病程㊁手术费用)㊁并发症发生情况及随访评价指标[视觉疼痛评分(V A S)㊁A O F A S踝-后足功能评分㊁踝关节活动度(R OM)]㊂结果踝关节重建术组手术时间㊁术后病程短于踝关节融合术组,术中出血量少于踝关节融合术组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术后引流量㊁手术费用比较差异均无统计学意义(P>0.05)㊂67例患者均随访12~17个月,踝关节重建术组并发症总发生率低于踝关节融合术组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂两组患侧V A S评分的时间主效应㊁时间ˑ组间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01),组别主效应比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂两组患者术前的R OM比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,踝关节重建术组患者R OM与术前比较显著升高,踝关节融合术组则显著降低,差异均有统计学意义(P<0.001),两组见术后R OM比较差异无统计学意义;术后患侧A O F A S评分的时间主效应㊁组别主效应㊁时间ˑ组间的交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)㊂结论在创伤性踝关节骨质缺损中应用踝关节重建术式可以精准重建骨缺损,临床疗效确切㊂但该技术的学习曲线较长,会增加患者的时间及经济成本㊂[关键词]3D打印比对技术融合术踝关节骨缺损[中图分类号] R54[文献标识码] A [文章编号]2095-2694(2023)06-427-05[D O I]10.19539/j.c n k i.2095-2694.2023.06.002A n k l e r e c o n s t r u c t i o nv e r s u s a n k l e f u s i o n c o m p a r i s o n o f e f f i c a c y i n t r a u m a t i c a n k l e b o n e d e f e c t s L iX i-a o d o n g,Y a n X i a o w e i,S iJ i n g y u a n,e ta l(H a n d a n d F o o tS u r g e r y,t h e A f f i l i a t e d H o s p i t a lo f C h e n g d eM e d i c a lC o l l e g e,C h e n g d e067000,C h i n a)[A B S T R A C T]O b j e c t i v e T o c o m p a r e a n da n a l y z e t h e e f f i c a c y o f a n k l e r e c o n s t r u c t i o nb a s e do n3D p r i n t i n g c o m p a r i s o n t e c h n i q u e sw i t h i m a g i n g-d e p e n d e n t a n k l e f u s i o n i n t r a u m a t i c a n k l e b o n e d e f e c t s. M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw a sc o n d u c t e do n67p a t i e n t sw i t ht r a u m a t i ca n k l eb o n ed e f e c t s a d m i t t e d t o t h e a f f i l i a t e d h o s p i t a l o f C h e n g d eM e d i c a l C o l l e g e f r o mJ u n e2013t o J u l y2022.A c c o r d i n g t o t h e d i f f e r e n t s u r g i c a l p r o c e d u r e s p e r f o r m e d,t h e p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o a n a n k l e r e c o n s t r u c t i o n 724华北理工大学学报(医学版)2023年11月第25卷第6期J o u r n a l o fN o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y(H e a l t hS c i e n c e sE d i t i o n),N o v.2023,V o l.25,N o.6ʌ基金项目ɔ2022年度河北省 三三三人才工程 资助项目(编号:C20221093);2022年承德市科学技术研究与发展计划项目(编号:202204A042)㊂ʌ作者简介ɔ李小东(1983-),男,硕士研究生,副主任医师㊂研究方向:手足外科疾病的诊疗㊂ʌ通讯作者ɔ王培,E m a i l:c d g k w p@s i n a.c o mg r o u p(32c a s e s)a n d a n a n k l e f u s i o n g r o u p(35c a s e s).T h e p e r i o p e r a t i v e i n d i c a t o r s(o p e r a t i v e t i m e, i n t r a o p e r a t i v eb l o o dl o s s,p o s t o p e r a t i v ed r a i n a g ev o l u m e,p o s t o p e r a t i v ec o u r s e,s u r g i c a lc o s t s), c o m p l i c a t i o n s,a n d f o l l o w-u p e v a l u a t i o n i n d i c a t o r s[v i s u a l p a i n s c a l e(V A S),A O F A S a n k l e-h i n d f o o t f u n c t i o n a l s c o r e,a n k l eR OM]w e r e c o m p a r e db e t w e e nt h e t w o g r o u p s.R e s u l t s I nt h ea n k l e r e c o n-s t r u c t i o n g r o u p,t h e o p e r a t i o n t i m e a n d p o s t o p e r a t i v e c o u r s ew e r e s h o r t e r t h a n t h a t o f t h e a n k l e f u-s i o n g r o u p,a n d t h e i n t r a o p e r a t i v e b l e e d i n g w a s l e s s t h a n t h a t o f t h e a n k l e f u s i o n g r o u p,w i t h s t a t i s-t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P<0.05);t h e d i f f e r e n c e s i n t h e p o s t o p e r a t i v e d r a i n a g e a n do p e r a t i o n c o s t sb e t w e e n t h e t w o g r o u p sw e r e n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P>0.05).67p a t i e n t sw e r e f o l l o w e d u p f o r12-17m o n t h s,a n d t h e t o t a l i n c i d e n c eo f c o m p l i c a t i o n s i n t h e a n k l e r e c o n s t r u c t i o n g r o u p w a s l o w e r t h a n t h a t i n t h e a n k l e f u s i o n g r o u p,w i t hs t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P<0.05).T h e d i f f e r e n c e s i n t h e t i m em a i ne f f e c t a n d t i m eˑg r o u p i n t e r a c t i o no fV A Ss c o r e so n t h e a f f e c t e ds i d e b e t w e e n t h e t w o g r o u p sw e r es t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.01),a n dt h ed i f f e r e n c e s i nt h e g r o u p m a i ne f f e c tw e r en o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P>0.05).C o m p a r i s o no f p r e o p e r a t i v eR OM b e t w e e n t h e t w o g r o u p sw a s n o t s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05);a t6m o n t h s p o s t o p e r a t i v e l y,t h eR OM o f t h e p a t i e n t s i n t h e a n k l e r e c o n s t r u c t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r c o m p a r e dw i t ht h a t o f t h e p r e o p e r a t i v e g r o u p,w h i l e i tw a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r i n t h e a n k l e f u s i o n g r o u p,w i t hs t a t i s t i c a l l y s i g-n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P<0.001),a n d t h ed i f f e r e n c e i n p o s t o p e r a t i v eR OM w a sn o t s t a t i s t i c a l l y s i g-n i f i c a n t b e t w e e n t h e t w o g r o u p s;t h e d i f f e r e n c e s i n t h e p o s t o p e r a t i v e t i m em a i n e f f e c t o f t h eA O F A S s c o r e o n t h e a f f e c t e d s i d e,g r o u p m a i n e f f e c t,a n d t i m eˑg r o u p i n t e r a c t i o nw e r e a l l s t a t i s t i c a l l y s i g-n i f i c a n t(P<0.05).T h e d i f f e r e n c e s i n t h e t i m em a i ne f f e c t,g r o u p m a i ne f f e c t,a n d t i m eˑg r o u p i n t e r a c t i o nw e r e a l l s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P<0.05).C o n c l u s i o n T h ea p p l i c a t i o no f a n k l e r e c o n-s t r u c t i o ns u r g e r y i n t r a u m a t i c a n k l eb o n e d e f e c t s c a na c c u r a t e l y r e c o n s t r u c t b o n e d e f e c t s a n d a c h i e v e p r e c i s e c l i n i c a l r e s u l t s.H o w e v e r,t h e l e a r n i n g c u r v e f o r t h i s t e c h n i q u e i s l o n g,w h i c h c a n i n c r e a s e t h e t i m e a n d e c o n o m i c c o s t s f o r p a t i e n t s.[K E Y W O R D S]3D p r i n t i n g.C o m p a r i s o n t e c h n i q u e.F u s i o n.A n k l e j o i n t.B o n e d e f e c t随着快速交通的发展㊁多层建筑的普及,伴有骨性结构缺损的高能量踝关节创伤病例日益增多,致残率较高[1]㊂目前对于此类患者,踝关节融合术是首选治疗方法[2],术者依赖C T㊁X 线片等影像学支持来制定术前规划,但无法直观展示踝关节面的骨质缺失情况[3],无法模拟手术,导致并发症发生率升高[4-5]㊂基于上述问题,需要研发一种新的术式用于临床,最大可能性的提高治疗效果㊂以3D打印为代表的数字骨科技术不断发展,为上述问题的解决提供了一种全新的思路,为精准治疗提供了可行性[6]㊂我科室自2018年2月将上述技术应用在创伤性踝关节骨质缺损中,与常规的依赖影像学技术的踝关节融合术式进行对比研究,得出客观结论,现报告如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2013年6月~2022年7月承德医学院附属医院收治符合诊断标准的67例创伤性踝关节骨质缺损患者,根据不同的手术方式,分为踝关节重建术组(32例)和踝关节融合术组(35例)㊂踝关节重建术组中,男11例,女21例;年龄18~65岁,平均(42.72ʃ11.54)岁;左侧15例,右侧17例;部位构成:内踝15例,外踝12例,后踝2例,内踝+外踝:3例㊂踝关节融合术组中,男12例,女23例;年龄19 ~64岁,平均(42.45ʃ12.04)岁;左侧16例,右侧19例;部位构成:内踝16例,外踝13例,后踝3例,内踝+外踝:3例㊂两组间手术前各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)㊂承德医学院附属医院医学伦理委员会批准实施824华北理工大学学报(医学版)2023年11月第25卷第6期J o u r n a l o fN o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y(H e a l t hS c i e n c e sE d i t i o n),N o v.2023,V o l.25,N o.6(编号:C Y F Y L L 2022497)㊂1.2 纳入及排除标准1.2.1 纳入标准 (1)年龄18~65岁;(2)单侧创伤性踝关节损伤,经X 线㊁C T 检查为骨质结构缺损;(3)患侧踝关节未见感染;(4)无明显手术禁忌证,并配合随访㊂1.2.2 排除标准 (1)双侧创伤性踝关节骨折;(2)健侧踝关节病理性㊁陈旧性骨折;(3)先天畸形或后天缺失㊂1.3 手术治疗1.3.1 踝关节重建术 利用C T 及M i m i c s 软件对双侧踝关节进行扫描及数字化分析,通过3D 打印设备打印出1:1的健侧㊁患侧踝关节实物模型㊂依照此方法,打印出同侧髂骨实物模型㊂将健侧㊁患侧踝关节模型进行比对㊁切割,确定患侧骨质缺损的实物模型,并在髂骨实体模型上进行比对,确定最佳的取骨区域㊂利用术前实物模型模拟手术操作,按照术前计划进行取骨及内固定㊂1.3.2 踝关节融合术 依据足踝部X 线㊁C T 测量骨缺损范围,制定重建方案,取踝关节外侧入路,沿腓骨下段至跟骨上缘纵行切开长约15~20c m 皮肤切口,逐层剥离,利用摆锯截断腓骨远端长约10c m ,在腓骨残端中取出部分松质骨以备术中植骨用㊂应用摆锯清除踝关节㊁距骨的关节软骨,直至健康的软骨下骨,生理盐水冲洗,踝关节融合,确认植骨可靠,逐层闭合创面㊂1.3.3 术后护理 术后予以预防感染㊁功能康复㊁定期随访等处理㊂1.4 观察指标1.4.1 围手术期观察指标 包括手术时间㊁术中出血量㊁术后引流量㊁术后病程㊁手术费用㊂1.4.2 并发症发生情况 包括切口感染㊁关节僵硬等㊂术后并发症总发生率=并发症发生患者的总例数/本组患者例数ˑ100%㊂1.4.3 随访评价指标 视觉疼痛评分(v i s u a la n a l o g u e s c o r e ,V A S )㊁美国足踝外科协会(A -m e r i c a n O r t h o p e d i cF o o tA n k l eS o c i e t y ,A O -F A S )踝-后足功能评分[7]㊁踝关节活动度(r a n ge o fm o t i o n ,R OM ),均收集术前㊁术后3㊁6㊁12个月的数值㊂1.5 统计学方法 采用S P S S22.0统计软件对数据进行分析,计量资料采用S h a p i r o -w i l k 检验进行正态分布检验,符合正态分布和方差齐性,组间均数比较采用独立样本t 检验或单样本t 检验,以(x ʃs )表示;同组内同一指标不同时间点计量资料的比较采用重复测量方差分析,多重比较采用B o n f e r r o n i 检验;计数资料比较采用χ2检验,以[例(%)]表示㊂检验水准α=0.05㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 两组患者围手术期观察指标比较 踝关节重建术组手术时间㊁术后病程均短于踝关节融合术组,术中出血量少于踝关节融合术组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂两组术后引流量㊁手术费用比较差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂表1 两组围手术期观察指标比较(x ʃs )组别n 手术时间(h)术中出血量(m L )术后引流量(m L )术后病程(d)手术费用(万元)踝关节重建术组321.28ʃ0.4545.27ʃ10.7653.41ʃ3.356.02ʃ1.122.56ʃ0.37踝关节融合术组351.55ʃ0.6265.42ʃ15.3554.62ʃ3.418.38ʃ1.542.52ʃ0.35t 值5.626.730.745.270.81P 值0.030.020.470.030.532.2 两组患者并发症发生情况比较 67例患者均严密随访,随访12~17个月,平均(13.68ʃ2.48)个月,随访率100%㊂踝关节重建术组并发症总发生率低于踝关节融合术组,差异有统计学意义(P <0.05)㊂见表2㊂924华北理工大学学报(医学版) 2023年11月第25卷第6期J o u r n a l o fN o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y(H e a l t hS c i e n c e sE d i t i o n ),N o v .2023,V o l .25,N o .6表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]组别n 切口感染切口愈合不良踝关节疼痛或肿胀或僵硬纤维粘连深静脉血栓骨折不愈合或畸形愈合并发症发生率踝关节重建术组321(3.13)1(3.13)3(9.38)2(6.25)2(6.25)1(3.13)10(31.25)踝关节融合术组352(5.71)2(5.71)5(14.29)4(11.43)3(8.57)3(8.57)19(54.29)χ2值6.32P 值<0.012.3 两组患者不同时间点V A S 评分比较 运用重复测量方差结果显示:患侧V A S 评分的时间(术前㊁术后3个月㊁术后6个月㊁术后12个月)主效应㊁时间ˑ组间的交互作用比较差异均有统计学意义(P <0.01);患侧V A S 评分的组别主效应比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表3㊂表3 两组干预不同时间点V A S 评分比较(x ʃs )组别n时间点术前术后3个月术后6个月术后12个月时间F 值P 值组间F 值P 值时间ˑ组间F 值P 值踝关节重建术组328.14ʃ1.453.18ʃ0.922.43ʃ0.531.35ʃ0.47462.46<0.015.03>0.05317.98<0.01踝关节融合术组358.21ʃ1.473.12ʃ0.892.38ʃ0.511.41ʃ0.492.4 两组患者术前及术后6个月R OM 比较两组患者术前R OM 比较,差异无统计学意义(t =1.292,P =0.558)㊂术后6个月踝关节重建术组患者R OM 为(68.52ʃ10.43),与术前(32.65ʃ5.24)比较显著升高,差异有统计学意义(t =17.384,P <0.001);踝关节融合术组患者R OM 为0,与术前R OM (31.89ʃ5.32)比较显著降低,差异有统计学意义(t =33.909,P <0.001);踝关节重建术组与踝关节融合术组患者R OM 度比较显著升高,差异有统计学意义(t =37.163,P <0.001)㊂2.5 两组患者不同时间点A O F A S 评分比较 运用重复测量方差结果显示:两组患者患侧A O F A S 评分时间主效应㊁组别主效应㊁时间ˑ组间的交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表4㊂表4 两组干预不同时间点A O F A S 评分比较(x ʃs )组别n时间点术前术后3个月术后6个月术后12个月时间F 值P 值组间F 值P 值时间ˑ组间F 值P 值踝关节重建术组3241.28ʃ11.6563.45ʃ13.4378.62ʃ15.6382.76ʃ16.14263.17<0.01137.25<0.05456.26<0.01踝关节融合术组3542.43ʃ10.9851.28ʃ11.3465.27ʃ13.5273.19ʃ15.773 讨论3D 模型打印技术结合数字化镜像比对技术,可精准形成缺损部分骨质的实物模型,具体化手术流程,实现精准化治疗;而传统的依赖影像学技术的踝关节融合术利用影像学资料,可宏观估计踝关节骨缺损的大小及形状,影响治疗效果[8]㊂本次研究中,踝关节重建术组的术中出血量㊁并发症总发生率低于传统的踝关节融合术,得益于3D 打印比对技术对缺损部位的显现㊂两组患者V A S 评分㊁A O F A S 评分随着时间点的变化较术前显著改善,说明两种术式均可以有效的解决踝关节负重性疼痛㊁提高后足及踝关节功能评分㊂两组患者组间R OM度数比较差异也有统计学意义(P <0.05),但踝关节重建术效果更显著,这可能与其保留了踝关节的活动度,而踝关节融合术限制了踝关节的活动度相关㊂踝关节重建术具有以下优点:(1)术前打印3D 模型,可更加清晰辨认骨折㊁骨质缺损部位,同时与健侧踝关节予以镜像比对,予以骨缺损的精准重建[9];(2)术前借助实体模型模拟复位,更加准确的确定螺钉长度㊁接骨板孔位等,降低内固定失败率,减少术中失血量与手术时间,提高手术的安全性减少副损伤[10];(3)保留踝关节的活动度,R OM 度显著改善,能有效提高踝关节功能优良率[11]㊂但踝关节重建术存034华北理工大学学报(医学版) 2023年11月第25卷第6期J o u r n a l o fN o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y(H e a l t hS c i e n c e sE d i t i o n ),N o v .2023,V o l .25,N o .6在以下不足之处:(1)需要放射科㊁3D打印医学中心等多科室联合操作,在基层医院开展存在一定困难;(2)需要打印健侧㊁患侧踝关节㊁单侧髂骨等,增加患者经济㊁时间负担㊂踝关节融合术具有以下优点:(1)无需要进行3D打印,术前规划的时间及费用大幅度降低;(2)不需要采集C T原始数据,患者所承受的辐射污染显著减少㊂但其也有不足之处:(1)术前规划凭借影像学资料进行二维平面图像分析,不能将骨质缺损实物再现,也无法精确测量,更不能模拟手术;(2)踝关节丧失了活动度,导致关节退行性病变㊁胫骨应力性骨折等严重并发症㊂综上所述,在创伤性踝关节骨质缺损中应用踝关节重建术可以改善踝关节功能,减少并发症的发生,与传统的踝关节融合术比较,临床疗效更加确切㊂但该技术会增加患者术前准备时间及经济成本,需要优化该术式,利于临床推广㊂参考文献[1]朱厚军,杨磊,孙盛琦,等.3D打印个体模型联合高压氧治疗复杂踝关节骨折24例疗效观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2022,29(1):26-31.[2]V a nD e n H e u v e l S,D o o r g a k a n tA,B i r n i e M,e t a l.O p e na n k l ea r t h r o d e s i s:as y s t e m a t i cr e-v i e w o fa p p r o a c h e sa n df i x a t i o n m e t h o d s[J].F o o tA n k l eS u r g,2021,27(3):339-347.[3]谢卯,刘松相,熊磊,等.3D打印数字化术前规划在D u p u y t r e n骨折中的临床应用[J].生物骨科材料与床研究,2020,17(1):14-18. [4]张开一.终末期踝关节创伤性关节炎患者应用关节镜下踝关节融合术治疗对其B a i r d-J a c k s o n评分及关节液炎性因子水平的影响[J].黑龙江医学,2022,46(9):1073-1075.[5]徐栋.微创踝关节融合术治疗足踝创伤性关节炎的临床价值[J].山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报,2021,42(6):460-462. [6]沈祥,朱峰,王金华.3D打印技术用于微创治疗胫腓骨远近端复杂性骨折的临床观察[J].生物骨科材料与临床研究,2021,18(1):31-35. [7]E r i c h s e nJ,F r o b e r g L,V i b e r g B,e ta l.D a n i s hl a n g u a g ev e r s i o no ft h e A m e r i c a n O r t h o p e d i cF o o t a n d A n k l eS o c i e t y A n k l e-H i n d-f o o ts c a l e(A O F A S-A H S)i n p a t i e n t sw i t h a n k l e-r e l a t e df r a c t u r e s[J].JF o o tA n k l eS u r g,2020,59(4):657-663.[8]赵宏谋,梁景棋.踝关节骨性关节炎的阶梯化治疗现状[J].足踝外科电子杂志,2022,9(1):107-111.[9]姚龚,蔡兵,李敏.3D打印结合虚拟手术设计在踝关节骨折中的临床疗效观察[J].浙江创伤外科,2023,28(1):11-14.[10]梁周,文立春,何忠,等.3D打印结合虚拟手术设计治疗复杂P i l o n骨折[J].中国组织工程研究, 2020,24(24):3786-3791.[11]T o m a z e v i cM,K r i s t a nA,K a m a t hA F,e t a l.3Dp r i n t i n g o fi m p l a n t sf o r p a t i e n t-s p e c i f i c a c e-t a b u l a r f r a c t u r e f i x a t i o n:a ne x p e r i m e n t a l s t u d y[J].E u rJT r a u m aE m e r g S u r g,2021,47(5): 1297-1305.134华北理工大学学报(医学版)2023年11月第25卷第6期J o u r n a l o fN o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y(H e a l t hS c i e n c e sE d i t i o n),N o v.2023,V o l.25,N o.6。
同期单侧全膝关节置换联合踝关节融合一体化治疗在终末期大骨节病中的应用
同期单侧全膝关节置换联合踝关节融合一体化治疗在终末期大骨节病中的应用郭团茂;曹伟宁;陈文恒;行艳丽;朱海云;李婉茹【摘要】目的探索同期膝关节置换联合踝关节融合一体化治疗终末期大骨节病(KBD)的疗效.方法回顾性分析2009年5月至2015年8月在我院行同期单侧全膝关节置换合并踝关节融合一体化治疗的63例大骨节病患者的临床资料;分别于术前及术后采用VAS评分、膝KSS评分、踝AOFAS评分对临床疗效进行评估.结果63例患者随访12～24个月,平均18个月.术后1周52例达到满意的功能恢复,有效率82.54％,末次随访达到满意者增加到60例,有效率95.24％,手术前后及随访各时间点的VAS评分、膝KSS评分、踝AOFAS评分同术前相比差异有统计学意义(P<0.05);随访可见膝关节假体位置及屈伸良好,踝关节融合效果满意.术后无严重并发症,恢复良好.结论膝关节置换联合踝关节融合一体化治疗适用于终末期大骨节病,不仅能缩短康复时间,更快地缓解患者疼痛,而且能明显改善关节功能,提高患者生活质量.【期刊名称】《局解手术学杂志》【年(卷),期】2019(028)002【总页数】5页(P129-133)【关键词】大骨节病;全膝关节置换;踝关节融合;手术;人工膝关节【作者】郭团茂;曹伟宁;陈文恒;行艳丽;朱海云;李婉茹【作者单位】咸阳市中心医院骨二科,陕西咸阳712000;咸阳市中心医院骨二科,陕西咸阳712000;咸阳市中心医院骨二科,陕西咸阳712000;咸阳市中心医院骨二科,陕西咸阳712000;咸阳市中心医院骨二科,陕西咸阳712000;咸阳市中心医院骨二科,陕西咸阳712000【正文语种】中文【中图分类】R684.1大骨节病(Kashin-Beck disease，KBD)是一种慢性、地方性骨关节疾病，多发于西伯利亚东部、朝鲜及我国的中部 [1]。
疾病晚期因肢体畸形、关节功能受限导致患者残疾率极高 [2]。
全踝关节置换术
S.T.A.R全踝关节置换术
背景：
踝关节融合术 人工全踝的发展
临床资料
一般资料：
男性６例，女性１例 ５８－６９岁，平均63.4岁 病程８－４２月
一般资料：
创伤性关节炎３例 骨性关节炎２例 大骨节病２例 术前踝关节被伸平均５度，柘屈13.5度
S.T.A.R.踝关节假体
术后护理
术后用行走石膏固定 抬高患肢，两天后间断负重行走10分钟 3~4周后（非骨水泥固定）去除石膏 注意练习足部肌肉和小腿后部肌肉 手术后3~6个月踝关节可能肿胀，可用弹力绷带间断
固定或间断抬高患肢
术后12个月疗效基本稳定
随访：
Kofoed踝关节评分系统 疼痛（５０） 功能（３０） 活动度（２０）
S.T.A.R.踝关节假体
STAR假体避免了先前假体设计中运动单一、所 受到的剪切力大、截骨量大等缺点
STAR假体可以提供踝关节的自由运动 假体的固定方式可选择使用或不使用骨水泥 配套的器械操作简单、定位准确
安装时保证假体的平衡，截骨量小
S.T.A.R.踝关节假体
适应症
类风湿性关节炎踝关节疼痛、残留功能极差者
人工踝关节的发展史（2）
ENDO-MODELL骨水泥
踝关节假体，属半限制 性假体
Mayo（1976）半限制 性踝关节假体
半限制性踝关节假体
手术方法及术后处理
S.T.A.R.踝关节假体
手术操作
病人仰卧位 取踝关节前方纵形弧切口
自踝上10cm经踝关节中点沿向第一柘骨
S.T.A.R.踝关节假体
外科手术教学资料：外侧入路踝关节融合术讲解模板
手术资料：外侧入路踝关节融合术
术前准备： 4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应 于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制 感染或防止业已静止的病灶复发。
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术前准备：
5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不 易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉 强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正， 会引起神经、血管等的损伤，也会引起术 后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。 因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩； 并设计在术中解除挛缩的步骤。
手术禁忌： 1. 14岁以下足未发育成熟的儿童。
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手术禁忌： 2.下肢足底感觉障碍及有神经营养异常者。
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手术禁忌： 3.严重足内翻畸形。
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术前准备：
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、 关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手 术，故是一个比较复杂的手术。所以，应 根据这些手术要求决定手术方案，全面考 虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问 题，务求以最小的代价取得最好的效果。
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术前准备： 2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思 想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢 体功能的关节，会改善整个肢体的功能。
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术前准备：
3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较 多，有发生休克的可能，术前应配好一定 量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术 时，应用充气止血带，保持术野清晰，以 利手术进行。
注意事项： 3.切除踝关节后方关节软骨面遇有困难时， 将踝关节极度跖屈，切除比较方便。
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手术讲解模板：前路踝关节融合术
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并发症： 1.距骨缺血性坏死 由于距骨的血供特点， 此种并发症较为多见，尤以距骨全脱位者 发生率更高，应重视。
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并发症： (1)早期：以非手术疗法为主，可采取避 免负重，局部制动及活血药物治疗，必要 时亦可采取距骨钻孔术以求导入血供。
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术后护理： ⒋牵引时要注意牵引重量，量过多易分离， 量不足易造成大粗隆上移，应准确控制。
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术后护理： ⒌负重不易过早，否则易致再移位的发生， 造成髋内翻。
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术后护理： ⒍鼓励病人练功，防止坠积性肺炎及褥疮 等并发症的发生。
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注意事项： 5.术前跖屈畸形被动纠正不完全，宜做后 路切口延长跟腱，必要时松解胫后的神经 血管。
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术后处理：
前路踝关节融合术术后抬高患肢，石膏过 紧及时撑开松解。14d拆线，拆换石膏。 石膏干燥后扶拐下地，患肢不负重。10周 后改带跟短腿石膏开始负重，一般固定 3～4个月，经X线摄片证实达到骨性愈合 后，去除石膏固定，行足部功能锻炼。
并发症： (2)后期：需将坏死骨部分或全部切除， 而后植入人工距骨，或行Blair手术，或 胫跟融合术。
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并发症： 2.创伤性关节炎 亦较为常见，尤以复位 不佳者。亦可继发于距骨
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并发症： 缺血性坏死之后。
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并发症： (1)早期：减少或不负重，踝关节可使用 锌氧膏或护踝制动。
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手术步骤： 1.切口
人工全踝关节置换与踝关节融合治疗创伤性踝关节炎:疗效和安全性比较
人工全踝关节置换与踝关节融合治疗创伤性踝关节炎：疗效和安全性比较许骏;谢林【摘要】背景:目前人工全踝关节置换和关节镜踝关节融合均可用于治疗严重的创伤性关节炎,但是何种治疗方式可使患者获益更多尚无定论.目的:探究人工全踝关节置换与踝关节融合在创伤性踝关节炎治疗中的临床疗效和安全性.方法:回顾分析2012年1月至2015年12月南京中医药大学附属省中西结合医院收治的经保守治疗无效的创伤性踝关节炎患者64例64踝的病例资料,根据患者所接受的治疗方式将其分为观察组和对照组,其中观察组患者26例26踝行人工全踝关节置换,对照组患者38例38踝行踝关节融合.记录并比较2组患者手术情况、住院时间、术后并发症、翻修率、跛行率以及出院后随访情况,同时评估和比较2组患者的术前、术后踝关节Kofoed评分、目测类比评分以及美国矫形足踝协会踝-后足评分(AOFAS)情况.结果与结论:①对照组患者的手术时间明显长于观察组(P < 0.05).而观察组患者的术中出血量、手术费用和术后住院时间明显高于对照组(P < 0.05);②组内比较,2组患者术后6个月、1年Kofoed评分、目测类比评分、AOFAS评分均高于术前(P < 0.05);组间比较,2组患者术前Kofoed评分、目测类比评分、AOFAS评分差异无显著性意义(P > 0.05);观察组患者术后6个月、1年的Kofoed评分和AOFAS评分均明显优于对照组(P < 0.05);2组患者术后6个月、1年的目测类比评分差异无显著性意义(P > 0.05);③对照组患者的术后感染率、切口愈合延迟率、纤维粘连和踝关节疼痛或肿胀率均明显低于观察组(P < 0.05);④对照组患者随访1年时的翻修率明显低于观察组,但轻度跛行率明显高于观察组,差异均有显著性意义(P < 0.05);⑤综上,关节镜下踝关节融合具有创伤小、费用低、术后住院时间短等优势,但其术后跛行率较高;人工全踝关节置换则在改善踝关节功能和活动度方面具有明显优势,但其术后翻修率和部分并发症发病率相对较高.因此,在实际应用过程中,应充分考虑患者病情、年龄以及经济情况等因素,选择最优的治疗方案,积极避免各种术后并发症,提高患者术后生活质量.%BACKGROUND: At present, artificial ankle arthroplasty and arthroscopic ankle fusion can be used in the treatment of severe traumatic arthritis, but which kind of treatment can make patients more benefit is not conclusive. OBJECTIVE: To explore the clinical efficacy and safety of artificial ankle arthroplasty and ankle joint fusion in the treatment of traumatic ankle arthritis. METHODS: A retrospective study was conducted in 64 ankles of 64 patients with traumatic ankle arthritis who were treated by conservative treatment in Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from January 2012 to December 2015. They were divided into observation group and control group according to the surgical procedure accepted by the patients. In the observation group, 26 patients (26 ankles) underwent artificial ankle arthroplasty. In the control group, 38 patients (38 ankles) received ankle arthrodesis. The operation status, hospitalization time, postoperative complications, revision rate, limp rate and post-discharge follow-up were recorded and compared between the two groups. The preoperative and postoperative ankle Kofoed score, Visual Analogue Scale (VAS) score and the American Orthopedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS) score were evaluated and compared between the two groups. RESULTS AND CONCLUSION: (1) The operation time of the control group was significantly higher than that of the observation group (P <0.05). Theintraoperative blood loss, operation cost and postoperative hospital stay were significantly higher in the observation group than in the control group (P < 0.05). (2) The scores of Kofoed, VAS and AOFAS were significantly higher at 6 months and 1 year after operation than those before operation in the two groups (P < 0.05). There was no significant difference in the scores of Kofoed, VAS and AOFAS between the two groups (P > 0.05). The Kofoed score and the AOFAS score were significantly better in the observation group than in the control group at 6 months and 1 year after operation (P < 0.05). There was no significant difference in VAS score between the two groups at 6 months and 1 year after operation (P > 0.05). (3) The postoperative infection rate, incision healing rate, fibrous adhesions and ankle pain or swelling rate were significantly lower in the control group than those in the observation group (P < 0.05). (4)The revision rate of the control group was significantly lower than that of the observation group at 1 year, but the degree of mild claudication was significantly higher than that of the observation group (P < 0.05). (5) In conclusion, arthroscopic ankle joint fusion has the advantages of small trauma, low cost and short postoperative hospital stay, but it has higher limp rate after operation. Artificial ankle joint fusion has the advantages of improving ankle joint function and activity. However, its postoperative revision rate and the incidence of partial complications are relatively high. Therefore, in the practical application, we should take full account of the patient's condition, age and economic conditions, choosethe optimal treatment program, and actively avoid all kinds of postoperative complications, and improve the quality of life after surgery.【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2018(022)003【总页数】6页(P368-373)【关键词】骨科植入物;人工假体;人工全踝关节置换;踝关节融合;创伤性踝关节炎;临床疗效;安全性【作者】许骏;谢林【作者单位】南京中医药大学附属省中西结合医院骨伤科,江苏省南京市 210000;南京中医药大学附属省中西结合医院骨伤科,江苏省南京市 210000【正文语种】中文【中图分类】R3180 引言 Introduction创伤性踝关节炎主要是由暴力外伤、承重失衡、过度负重运动等因素导致的，以关节剧烈疼痛、活动严重受限为主要临床表现，严重影响患者的生存质量和身心健康。
创伤性踝关节炎_人工踝关节置换术与踝关节融合术的早期疗效对比_赵学良
评分有明显改善（ P ＜ 0． 05） ，且踝关节置换组在术后各评分较融合组高，踝关节置换组术后踝关节活动
度为（ 32． 1 ± 4． 7） °较术前明显改善。随访 3 组并发症的发生分别为 2 例、4 例（ 外固定组） 、3 例（ 内固
定组） ，早期并发症发生率差异没有统计学意义（ P ＞ 0． 05） 。结论 在创伤性关节炎的手术治疗中，人
期疗效。结果 55 例患者均获得随访，踝关节置换术组术后 AOFAS 评分为 72． 92 ± 5． 42，SF-36 评分为
79． 42 ± 4． 23，踝关节融合组（ 外支架固定） 术后 AOFAS 评分为 69． 36 ± 3． 21，SF-36 评分为 67． 78 ±
4. 51，踝关节融合（ 内固定） 术后 AOFAS 评分为 67． 41 ± 6． 49，SF-36 评分为 72． 86 ± 6． 37，3 组均较术前
第 37 卷第 23 期 2015 年 12 月 15 日
DOI： 10． 16016 / j． 1000-5404． 201504002
第三军医大学学报 J Third Mil Med Univ
Vol． 37，No． 23 Dec． 15 2015
2391
论著
创伤性踝关节炎： 人工踝关节置换术与踝关节融合术的早期疗效对比
［Key words ］ post-traumatic ankle arthritis； arthrodesis； ankle replacement； outcome
Corresponding author： Wang Aimin，E-mail： trauma2@ 163． com
创伤性踝关节炎（ post-traumatic ankle arthritis） 是 由创伤因素引起的，以踝关节活动功能障碍及持续性 疼痛为主要表现的临床常见疾病。相关研究［1］称，创 伤性关节炎的发生率占骨性关节炎的 12% ，最常发生 在踝关节和膝关节，其中创伤性踝关节炎占踝关节炎 病因的 70%［2］。发生创伤性踝关节炎的三种常见情 况包括旋转型踝关节骨折、踝关节不稳、扭伤后伴持续 性疼痛病史［3］。在临床上，对于终末期踝关节炎的手 术治疗应用最广泛的是踝关节融合术，但随着近年来 人工踝关节置换术的发展和演变，创伤性踝关节炎的 治疗有了新的选择。本研究旨在通过对人工踝关节置 换术与两种最常用踝关节融合术的临床疗效对比，探 讨不同情况下的手术选择。
人工全踝关节置换与传统的踝关节融合术治疗踝关节骨关节炎的临床效果对比
人工全踝关节置换与传统的踝关节融合术治疗踝关节骨关节炎的临床效果对比周伟;黄松;陈敬有;李贺伟【摘要】Objective To study the clinical effect of artificial total ankle replacement and traditional ankle fusion in the treatment of ankle osteoarthritis .Methods Eighty‐five patients with ankle osteoarthritis in our hospital from January 2012 to December 2015 were selected as the research subjects and randomly divided into observation group and control group .The two groups were respec‐tively treated by conducting the artificial total ankle replacement and traditional ankle fusion .The VAS ,AOFAS ,modified Mazur and McGuire scores before and after operation and therapeutic efficacies were compared between the two groups .Results The post‐operative VAS score in the two groups was significantly decreased ,moreover the VAS score in the observation group was signifi‐cantly lower than that in the control group;the postoperative AOFAS ,modified Mazur and McGuire scores in the two groups were significantly increased ,moreover which in the observation group were significantly higher than those in the control group;the AO‐FAS score excellent rates in the observation group and control group were 93 .33% and 77 .78% respectively ,which in the observa‐tion group was significantly higher than that in the control group ,moreover the differences were statistically significant (P<0 .05) . Conclusion Using the artificial total ankle arthroplasty for treating ankle osteoarthritis has significant advantages inthe aspects of reducing pain and improving the ankle function and treatment efficacy .%目的：探究人工全踝关节置换与传统的踝关节融合术治疗踝关节骨关节炎的疗效。
手术讲解模板：踝关节融合术
手术资料：踝关节融合术
适应证：
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊 柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展， 早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后 施行。
手术资料：踝关节融合术
适应证： 5.无肌腱转移替代条件的跟行足或连枷足 畸形，且在12岁以上。
手术资料：踝关节融合术
适应证： 6.陈旧性踝关节骨折、脱位或结核等引起 关节面破坏和关节不稳者。
手术资料：踝关节融合术
术前准备：
1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、 关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手 术，故是一个比较复杂的手术。所以，应 根据这些手术要求决定手术方案，全面考 虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问 题，务求以最小的代价取得最好的效果。
手术资料：踝关节融合术
术前准备： 2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思 想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢 体功能的关节，会改善整个肢体的功能。
手术步骤： 1.前路加压踝关节融合术（Anterior Compression Arthrodesis of Ankle）
手术资料：踝关节融合术
手术步骤：
（1）切口与显露：做踝关节正中纵行切口，长8～10cm，切开皮肤及皮 下组织游离伸 和伸趾肌腱，将其牵向外侧，将胫前肌腱和胫前动、静脉及腓深神经牵向 内侧，显露胫骨远端和踝关节囊前侧。
手术步骤：
（2）切除关节软骨：将足内翻，使距骨完全脱位，切除踝关节的软骨面 （包括内踝），直到骨松质，再将踝关节复回原位，放置在80°～90°功 能位置（图3.25.6.5-12）。 （3）植骨融合：将取下的腓骨用骨刀做成粗糙面，并修平下端的膨胀大 部，再与胫骨下
手术资料：踝关节融合术
手术步骤：
端和距骨外侧面凿一与腓骨大小相应的浅骨槽，使修整好的腓骨跨越 踝关节紧贴于胫骨外侧并嵌入距骨骨槽内。用2～3枚螺丝钉分别与胫骨、 距骨固定。等渗盐水冲洗伤口，按层次缝合（图3.25.6.5-13）。
主任，踝关节融合怎么做才最好呀？
主任，踝关节融合怎么做才最好呀？作为终末期踝关节炎治疗的金标准，文献记载的踝关节融合技术超过 40 种，骨科君结合临床经验向大家介绍几种常见的踝关节固定技术，你认为怎么做最合理呢？接骨板内固定采用钢板螺钉行踝关节融合是目前较为常见的术式，锁定钢板内固定已被广泛应用到踝关节融合术中，目前钢板踝关节融合方式主要包括前侧钢板及外侧钢板踝关节融合。
上图为创伤性踝关节骨性关节炎前侧锁定钢板内固定踝关节融合手术前后X线片（来自参考文献 1）1、前侧入路前侧入路是以踝关节间隙为中心作前方纵形切口，逐层切开，沿肌腱间隙进入；切开关节囊，显露胫距关节，去除软骨及软骨下骨，将前侧钢板置于踝关节前方。
2、外侧入路外侧入路是于腓骨尖上约 10 cm 处截骨并将残端完全剥离取出，取残端松质骨待植骨用，完成融合面截骨并冲洗，将钢板贴伏踝关节外侧。
优点在于固定强度较大、固定牢靠，可用于踝关节严重内翻或外翻畸形、清理后存在较多骨缺损病例的修复和重建，通过解剖设计的融合钢板有助于恢复踝关节正常的解剖位置。
缺点在于需要较多地剥离骨膜及术区软组织，且钢板较厚，容易对周围肌腱产生激惹，置于前方的钢板容易在皮下触及，存在一定风险。
髓内钉内固定近年来，应用逆行髓内钉型踝关节融合术治疗终末期踝关节炎逐渐在临床得到应用。
目前，髓内钉技术多采用踝关节前正中切口或腓骨前下方外侧切口进行关节面清理或植骨，自跟骨向胫骨髓腔置入髓内钉，有利于畸形矫正并促进骨融合。
踝关节骨性关节炎合并距下关节炎，术前正侧位X 线片可见胫距关节及距下关节破坏严重，距骨部分塌陷，关节周围可见骨赘形成（来自参考文献 2）锁定型后足融合髓内钉发散的融合螺钉植入角度为多平面固定，可固定特定要融合的关节，远端为带螺纹锁孔，能有效抗切割、旋转、拔出，减少退钉风险。
采用外侧经腓骨入路显露并处理胫距关节及距下关节，足底髓内钉入口处切口长度 3 cm（来自参考文献 2）髓内钉作为中央固定，其应力相对分散，可避免应力遮挡作用，更符合生物力学原理。
经踝关节外侧融合术
经踝关节外侧融合术1. 适应症经踝关节外侧融合术适用于：1、外伤性踝部粉碎型骨折关节面破坏、缺损，陈旧性骨折脱位，关节不能重建者。
2、关节结核骨关节破坏者。
3、化脓性关节炎，关节强直在非功能位。
4、马蹄足畸形，成年期已有骨骼发育变形，软组织手术不能纠正。
5、小腿肌肉缺血性挛缩，关节僵硬伴跖屈畸形。
6、脊髓灰质炎后遗症，软组织手术不能矫正足部畸形。
2. 禁忌症1、 14岁以下足未发育成熟的儿童。
2、下肢足底感觉障碍及有神经营养异常者。
3、严重足内翻畸形。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备暂无可参考资料。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、腓骨后缘入路融(1)切口：自腓骨下段8cm，沿腓骨后缘弧形绕过外踝，延伸到骰骨前缘。
切开皮肤、皮下组织和深筋膜。
(2)切断腓骨向下翻转：牵开腓骨肌腱，切开骨膜，骨膜下剥离腓骨至外踝，距腓、跟腓韧带保留不做剥离，在切口近端切断腓骨，向远端翻转显露关节。
(3)切除关节软骨面：在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离胫骨外侧面。
将踝前伸肌腱和血管牵开，切除前方的滑膜或结核组织，再切除后方滑膜，将足内翻，显露踝关节，清除关节内病灶，冲洗伤口。
切除胫骨和距骨的关节软骨面(距骨外侧部分切除，保留用以植骨)，将腓骨胫侧面皮质凿成粗面，在胫骨腓侧面凿一骨槽，把腓骨嵌在槽内。
(4)固定腓骨：用持骨器夹住胫腓骨，自踝和足底上下加压，达到胫距、距腓和胫腓各松质骨面紧密接触，选3枚螺丝钉将腓骨固定在胫骨和距骨上。
(5)缝合切口：冲洗伤口，放松止血带，彻底止血。
把切除的距骨咬成碎块，充填在间隙中，分层缝合伤口，行长腿石膏管形外固定。
2、腓骨前缘入路融合(1)切口：自腓骨下端沿腓骨前缘做直切口，长约12cm，远端延伸到外踝尖以下。
(2)切除腓骨暴露关节：切开皮肤和皮下组织，显露腓骨。
切开骨膜，由前向后骨膜下游离腓骨。
切开胫骨前外侧骨膜，剥离胫骨外侧面，用电锯或骨刀垂直切除胫腓骨邻面皮质，包括下胫腓关节、外踝关节面和距骨外侧部分，在踝上6cm处横断腓骨。
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手术指征
非手术治疗失败的有严重的关节功能障碍或顽固性
疼痛的踝关节炎; 关节面无法修复的严重的踝关节内骨折; 化脓性或结核性踝关节炎; 距骨坏死或距骨骨量严重丢失; Charcot 关节病;
手术指征
踝关节置换失败或初次踝关节融合失败;
马蹄足畸形; 不能通过截骨矫正的内或外翻畸形;
外固定支架
Ilizarov 技术的局限性在于结构复杂，对医师相关 经验要求高。但在生物力学方面，其能够提供足够的 抗弯曲和抗扭转的能力，并可承担全部轴向负荷。因 此术后可早期负重，减少合并症。而可调节的性能使 其能矫正任一平面或多个平面的畸形并且可调性贯穿 治疗始终，如出现不愈合可再行加压或追加植骨，因 此Ilizarov技术特别适用于存在感染、骨缺损或骨短缩 的病例。
螺钉固定
1、John 等报道使用经外踝截骨入路2 枚平行空心加压螺钉
逆行固定胫距关节，并取腓骨自体植骨达到踝关节融合的 目的，融合率达95%。 2、Karl-Heinz 等提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨， 手术切口更小。其在与胫骨长轴各成30°的方向由前侧向 融合部位交叉打入2 枚螺钉，第3 枚螺钉由后侧打入，以提 高矢状面的稳定性。但Alonso通过有限元分析认为，融合 固定时第3 枚螺钉最好由前方进入。 3、Hans报道经前侧入路4 枚螺钉融合踝关节的愈合率达 99%，并指出清除残余软骨和瘢痕组织及增生骨质，特别 是融合后正常的力线，是融合成功的关键。
钢板固定
1、Ahm ad J等用肱骨近端锁定钢板行踝关节融合术,
能够固定融合角度, 并进行多平面固定, 提供了良好的 前景。 2、Tark in IS等 提出在3个螺钉固定的基础上增加前侧 钢板固定可以增加融合部位的稳定性。通过生物力学 实验, 比较无钢板和有钢板的负重状态, 发现前侧附加 钢板固定可以显著增加融合的坚固程度和减少关节融 合处的微动干扰。
螺钉固定
该方法的优点有:
( 1 )小的前入路手术避免了软组织过度剥离; ( 2) 交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗
扭转强度; ( 3) 允许早期负重; ( 4) 稳定的固定能够减少创口不愈合问题, 包括感染 或者关节畸形。
螺钉固定
使用螺钉融合踝关节具有手术切口小，稳定性高， 融合成功率高的优势，是踝关节融合术的首选方法， 但并不是所有病例都适用。 术前应仔细评估病人的损伤程度, 之后决定螺钉放 置的位置和使用量 。而对于严重内翻或外翻畸形的患 者, 则不适用于用螺钉固定。
由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重
不稳
手术禁忌症
临近髋膝关节存在屈曲挛缩
存在手术无法改善的严重周围血管疾病 周围关节( 包括距舟关节，跟骰关节) 出现严重退变的
类风湿性踝关节炎是----相对禁忌证 感染，其有可能是某一种手术技术的禁忌证。 吸烟---相对禁忌，其明显增加融合的不愈合率，特别 是当合并有其他相对禁忌证时。
关节融合位置
踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立 位，冠状面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋 5° ～ 10°。
外固定支架
1、外固定支架是最早用于踝关节融合的技术。
2、1951 年Charnley 使用单平面外固定支架进行加压关
节融合才使得踝关节融合进入现代。 3、上世纪50 年代在苏联不断发展的Ilizarov 技术在80 年代传入了美国，使得Ilizarov 支架用途更加广泛，其 中包括应用于踝关节融合。 4、此后至今Hoffman 外固定架，Hybrid 外固定架和 Talar 外固定架都被用于踝关节融合。
踝关节的解剖
踝关节的构成
距骨
胫骨下端
腓骨下端
韧带
胫侧
副韧带
韧带
腓侧
副韧带
下胫腓韧带
前部
下胫腓韧带
79 年 首次报道 ---奥地利医师Eduard Alber
1951年Charnley 总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念 2、高并发症： 骨折不愈合 伤口愈合问题 血管神经问题和感染 3、但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病 人, 踝关节融合术仍为外科医生最理想的选择方法。
术前评估
1、健康状况、社会经历以及有无影响手术效果的不良
嗜好进行评估。 2、患肢的软组织条件和神经血管情况。 3、下肢的力线进行评估，如存在下肢力线异常应先 予以矫正。
术前评估
4、应拍摄负重时踝关节的正侧位X 线片，其能准确地
显示踝关节力线异常及关节间隙的丢失。 5、后足力线片，以评估后足有无内外翻畸形。 6、负重时足正侧斜位X 线片以除外合并足部其他关 节存在关节炎，特别是距下关节尤为重要。 7、CT 检查能够很好地反映骨缺失的程度，对术中植 骨和矫形有指导意义。
髓内钉
优点：
可以提供更牢固的足踝部稳定性并提供应力分载 能明显降低骨不连的发生率
更加符合生物力学原理
踝关节融合更加稳定 并最大程度地减少软组织损伤 避免伤口不愈合问题
髓内钉
目前出现的第2 代专用于胫距跟关节融合的髓内钉， 设计了由后向前穿入跟骨的锁定钉。使得其较传统的 采用横行锁定的髓内钉具有更强的抗旋转稳定性。新 型髓内钉在后足区域有5°的外翻弧度，以增加跟骨对 髓内钉的包容，而锁定孔的位置也充分考虑了后足特 殊的解剖形态。髓内钉近端采用由内向外锁定钉可降 低神经血管损伤的风险。Levent 等报道应用髓内钉结 合外固定的方法进行踝关节融合，减少了外固定的固 定时间，提高了病人的耐受力，同时减小了并发症的 发生率。
速距下关节炎的发展。
但使用外固定架应避免同时对距下关节加压，以防加
髓内钉
适用于Charcot 神经性关节病、原发性踝关节骨性 关节炎、类风湿踝关节炎、马蹄足内翻、创伤后踝关节 骨关节炎、痛风性骨关节炎、踝关节骨不连、Chopart 切断术、踝关节置换术失败后的补救手术、胫骨远端大 块骨缺损、距骨骨坏死导致的严重踝关节病变。