踝关节融合和置换汇总.

关节融合位置

踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立 位，冠状面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋 5° ～ 10°。
外固定支架
1、外固定支架是最早用于踝关节融合的技术。
2、1951 年Charnley 使用单平面外固定支架进行加压关
节融合才使得踝关节融合进入现代。 3、上世纪50 年代在苏联不断发展的Ilizarov 技术在80 年代传入了美国，使得Ilizarov 支架用途更加广泛，其 中包括应用于踝关节融合。 4、此后至今Hoffman 外固定架，Hybrid 外固定架和 Talar 外固定架都被用于踝关节融合。
由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重
不稳
手术禁忌症
临近髋膝关节存在屈曲挛缩
存在手术无法改善的严重周围血管疾病 周围关节( 包括距舟关节，跟骰关节) 出现严重退变的
类风湿性踝关节炎是----相对禁忌证 感染，其有可能是某一种手术技术的禁忌证。 吸烟---相对禁忌，其明显增加融合的不愈合率，特别 是当合并有其他相对禁忌证时。
螺钉固定
1、John 等报道使用经外踝截骨入路2 枚平行空心加压螺钉
逆行固定胫距关节，并取腓骨自体植骨达到踝关节融合的 目的，融合率达95%。 2、Karl-Heinz 等提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨， 手术切口更小。其在与胫骨长轴各成30°的方向由前侧向 融合部位交叉打入2 枚螺钉，第3 枚螺钉由后侧打入，以提 高矢状面的稳定性。但Alonso通过有限元分析认为，融合 固定时第3 枚螺钉最好由前方进入。 3、Hans报道经前侧入路4 枚螺钉融合踝关节的愈合率达 99%，并指出清除残余软骨和瘢痕组织及增生骨质，特别 是融合后正常的力线，是融合成功的关键。
踝关节的解剖
踝关节的构成Βιβλιοθήκη Baidu
距骨
胫骨下端
腓骨下端
韧带
胫侧
副韧带
韧带
腓侧
副韧带
下胫腓韧带
前部
下胫腓韧带
后部
踝关节融合
背景
1、1879 年 首次报道 ---奥地利医师Eduard Alber
1951年Charnley 总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念 2、高并发症： 骨折不愈合 伤口愈合问题 血管神经问题和感染 3、但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病 人, 踝关节融合术仍为外科医生最理想的选择方法。
外固定支架

Ilizarov 技术的局限性在于结构复杂，对医师相关 经验要求高。但在生物力学方面，其能够提供足够的 抗弯曲和抗扭转的能力，并可承担全部轴向负荷。因 此术后可早期负重，减少合并症。而可调节的性能使 其能矫正任一平面或多个平面的畸形并且可调性贯穿 治疗始终，如出现不愈合可再行加压或追加植骨，因 此Ilizarov技术特别适用于存在感染、骨缺损或骨短缩 的病例。
术前评估
1、健康状况、社会经历以及有无影响手术效果的不良
嗜好进行评估。 2、患肢的软组织条件和神经血管情况。 3、下肢的力线进行评估，如存在下肢力线异常应先 予以矫正。
术前评估
4、应拍摄负重时踝关节的正侧位X 线片，其能准确地
显示踝关节力线异常及关节间隙的丢失。 5、后足力线片，以评估后足有无内外翻畸形。 6、负重时足正侧斜位X 线片以除外合并足部其他关 节存在关节炎，特别是距下关节尤为重要。 7、CT 检查能够很好地反映骨缺失的程度，对术中植 骨和矫形有指导意义。
手术指征
非手术治疗失败的有严重的关节功能障碍或顽固性



疼痛的踝关节炎; 关节面无法修复的严重的踝关节内骨折; 化脓性或结核性踝关节炎; 距骨坏死或距骨骨量严重丢失; Charcot 关节病;
手术指征
踝关节置换失败或初次踝关节融合失败;
马蹄足畸形; 不能通过截骨矫正的内或外翻畸形;
速距下关节炎的发展。
但使用外固定架应避免同时对距下关节加压，以防加
髓内钉

适用于Charcot 神经性关节病、原发性踝关节骨性 关节炎、类风湿踝关节炎、马蹄足内翻、创伤后踝关节 骨关节炎、痛风性骨关节炎、踝关节骨不连、Chopart 切断术、踝关节置换术失败后的补救手术、胫骨远端大 块骨缺损、距骨骨坏死导致的严重踝关节病变。
髓内钉
优点：
可以提供更牢固的足踝部稳定性并提供应力分载 能明显降低骨不连的发生率
更加符合生物力学原理
踝关节融合更加稳定 并最大程度地减少软组织损伤 避免伤口不愈合问题
髓内钉

目前出现的第2 代专用于胫距跟关节融合的髓内钉， 设计了由后向前穿入跟骨的锁定钉。使得其较传统的 采用横行锁定的髓内钉具有更强的抗旋转稳定性。新 型髓内钉在后足区域有5°的外翻弧度，以增加跟骨对 髓内钉的包容，而锁定孔的位置也充分考虑了后足特 殊的解剖形态。髓内钉近端采用由内向外锁定钉可降 低神经血管损伤的风险。Levent 等报道应用髓内钉结 合外固定的方法进行踝关节融合，减少了外固定的固 定时间，提高了病人的耐受力，同时减小了并发症的 发生率。
螺钉固定
该方法的优点有:
( 1 )小的前入路手术避免了软组织过度剥离; ( 2) 交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗
扭转强度; ( 3) 允许早期负重; ( 4) 稳定的固定能够减少创口不愈合问题, 包括感染 或者关节畸形。

螺钉固定
使用螺钉融合踝关节具有手术切口小，稳定性高， 融合成功率高的优势，是踝关节融合术的首选方法， 但并不是所有病例都适用。 术前应仔细评估病人的损伤程度, 之后决定螺钉放 置的位置和使用量 。而对于严重内翻或外翻畸形的患 者, 则不适用于用螺钉固定。

钢板固定
1、Ahm ad J等用肱骨近端锁定钢板行踝关节融合术,
能够固定融合角度, 并进行多平面固定, 提供了良好的 前景。 2、Tark in IS等 提出在3个螺钉固定的基础上增加前侧 钢板固定可以增加融合部位的稳定性。通过生物力学 实验, 比较无钢板和有钢板的负重状态, 发现前侧附加 钢板固定可以显著增加融合的坚固程度和减少关节融 合处的微动干扰。