昏迷的鉴别诊断

昏迷的鉴别诊断
题外话
• 2014-3-4潮州市中心医院消化内科收治 一酒精中毒的患者，下半夜抢救无效死亡， 3-5日中午家属纠集了100多人，押着值班 医生在医院内游行，边走边喊：“就是这 位医生害死了死者”;被游行的医生边走边 哭，持续约半小时。
病例
• 患者，女性，约20岁，“主因被人发现意 识不清20分钟”入院。
因推断上。 • 找准一个或两个突破点，多为典型的症状
或体征为轴线。
病例
• 此病例特点？以什么作为轴线去分析？
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
昏迷病因
• 以昏迷为轴线进行病因分析： • 一.脑科疾病 •
昏迷原因
• 1.脑血管意外： • 特点：脑血管意外病史，高血压，高年龄
是脑血管意外的高危人群。其发病后迅速 或逐渐神志不清，严重者可有瞳孔的改变， 神经系统大多有定位体征。常伴有血压的 升高。年轻患者脑血管意外多为动静脉畸 形或动脉瘤，烟幕病等。诊断或排除方法 为头颅CT或MRI.
昏迷原因
• 6.内分泌：低血糖引起的低渗性昏迷，高血 糖引起的高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒。 特点：有饥饿或糖尿病病史，可急查床旁 血糖。甲状腺病变引起的昏迷，包括甲状 腺危象。特点：心率快，体温高等高代谢。 严重甲减，垂体危象，特点多为低体温， 低钠，低血压，有待于化验进一步明确。
• 7.水电平衡失调：低钠血症。
率约46次/分，律齐，腹平软，肠鸣音活跃。四肢 痛刺激不动，无病理征。
昏迷原因
• 患者发病时心率缓慢，皮肤湿冷，腋下 多汗，呼吸道分泌物多，瞳孔小，肠鸣音 亢进等符合有机磷中毒的毒碱样症状，有 眼睑不自主颤动，呼吸衰竭等符合有机磷 中毒的烟碱样症状，患者发病很快昏迷符 合其神经系统损害。全血胆碱酯酶活力诊 断是有机磷中毒的特异性指标，血液或呕 吐物检出有机磷农药的金标准。
昏迷原因
• 4.脑炎或脑膜炎：急性或亚急性起病，昏迷 前多有发热，头痛，肌痛等，感染继续加 重可昏迷，但体温可持续升高。查体可有 颈项强直，克氏征，脑膜刺激征阳性等。
昏迷原因
• 5.脑内占位。多为慢性或亚急性起病，昏迷 前多有头痛恶心视物模糊等颅高压症状， 常有占位后引起的神经系统的定位体征。 明确诊断有赖于头颅CT或MRI.
昏迷的原因
• 分析此患者：
•
20岁女性，体温35.1 脉搏46次/分, 呼吸6次/
分, 血压80/50 mmHg 血氧70% 口腔内可见较多
白色分泌物。深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射
微弱，左侧眼球角膜中央有直径5mm大小白班，
双侧眼睑不自主颤动。胸廓对称，双肺呼吸音对
称，双肺遍布痰鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心
昏迷原因
• 4.肾：肾性脑病。急慢性肾脏疾病所致的肾功能 衰竭引起以氮质血症潴留为主的发生严重精神障 碍的一组疾病。特点：有肾脏病变病史，查体可 有颜面浮肿，高血压等。有待于肾功能化验。
• 5.消化：消化道出血可导致休克引起昏迷。查体 可见面色苍白等，化验贫血。多血压降低，心率 增快。
• 中毒性痢疾：多见于夏秋时节，急性起病，突 发高热，迅速出现昏迷休克。化验感染指标可升 高。化验便常规可见成堆脓细胞，红细胞和吞噬 细胞。
实战经验真实回放
• 患者气管插管后接呼吸机辅助呼吸，快速 扩容补液升压药物应用后，血压回升，化 验CHE360u/L(正常5000-12000u/L）确诊 为重度有机磷农药中毒，随即按相关中毒 程序处理，予以洗胃，氯解磷定，长托宁， 阿托品等应用，血液灌流。
昏迷原因
• 8.中毒： 中毒性脑病：短期内接触大量损害中枢 神经系统的毒物，引起中枢神经系统的功能和器 质性改变。包括毒气，毒药和药物。多见的有： 重金属如铅，铊，有机汞，苯，有机磷农药。酒 精。一氧化碳，施工密闭的环境不明气体。阿片 类药物，各种镇静催眠药。特点：常有毒物接触 史，各种毒物均匀自身特点，如有机磷类常见大 汗，肌束震颤，瞳孔缩小。阿片类有多处针眼， 呼吸抑制，瞳孔缩小。特殊类的如中暑，冻伤低 体温等。
昏迷原因
• 二.全身性疾病：
昏迷原因
• 1.心：缺血性脑病：严重心衰，休克，严重心律 失常。特点：有心脏病变的相应症状和体征。
• 2.肺：肺性脑病，缺氧性脑病等。特点：多有长 期肺脏病变的病史和体征。缺氧性可有原因查询， 如窒息，溺水等。可查血气分析。
• 3.肝：肝性脑部，严重的肝病引起的以代谢紊乱 为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。特点： 多有肝炎或肝脏损害的病史，起病可急可缓，昏 迷可在黄疸前或黄疸后，查体可有肝臭，（烂苹 果味，大蒜味等）化验肝功能异常。血氨升高。
• 患者于20分钟前被人发现倒在路边，口吐 白沫，立即报120急救，约10分钟前救护车 到达现场，发现患者昏迷，测血压 110/60mmHg,呼吸浅表8次/分，心率60次/ 分，即建立静脉液路送入我院。
病例
• 患者具体信息不详，既往史，月经史，婚 育史及家族史均不详。
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怎么办？
病例
• 快速简单而有重点的查体 • 在有限的时间内，利用有限的资源，提供
最优化在救治。
病例
• 接诊后查体： • 体温35.1 脉搏46次/分, 呼吸6次/分, 血压80/50
mmHg 血氧70% 口腔内可见较多白色分泌物。 深昏迷，右侧瞳孔1mm，对光反射微弱，左侧眼 球角膜中央有直径5mm大小白班，双侧眼睑不自 主颤动。胸廓对称，双肺呼吸音对称，双肺遍布 痰鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心率约46次/分， 律齐，腹平软，肠鸣音活跃。四肢痛刺激不动， 无病理征。
病例
• 先处理危及生命的。 • 通畅气道：清除呼吸道分泌物，吸出较多
泡沫样痰液，并吸氧。血氧上升至85%， 气管插管。
病例
• 快速扩容补液:先晶后胶，选用盐水或林格 液。血压上升不满意。加用多巴胺。
病例
• 病因思考快速扫描： • 急危重症病人先打枪再瞄准（普通病人
先瞄准再开枪） • 完成首轮抢救程序后，将注意力转移到病
昏迷原因
• 2.创伤性：重型颅脑损伤。急性心包压塞， 血气胸，休克等均可引起昏迷。重点查外 伤：头皮完整，无肿胀无瘀斑，全身皮肤 湿冷，胸前，腋下多汗，胸廓对称无胸壁 塌陷，双肺呼吸音对称，双下肺可闻及湿 罗音，心音无遥远。排除外伤性因素。
昏迷原因
• 3.癫痫：患者既往病史不详。癫痫引起的昏 迷多为癫痫持续状态，为癫痫连续发作之 间意识尚未完全恢复或癫痫再发作。