急性上消化道出血诊治专家共识

临床 应用
肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 急性非静脉曲张出血的治疗
紧急处置（6）
特点
生长抑素
可迅速有效控制急性上消化道出血 预防早期再出血的发生 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而 提高内镜治疗的成功率 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量
B.呼吸
患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的 表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和 度下降等），必要时实施人工通气支持
C.循环
及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量， 判断血流动力学是否稳定
液体复苏
心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降 压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢 冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估
典型症状（呕血、黑便 伴或不伴有周围循环功 能衰竭） 不典型症状（头晕、乏 力、晕厥等）
胃内容物、粪便隐血阳 性
紧急评估（1）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
紧急评估（2）
意识 判断
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施
急性上消化道出血急诊诊治专家共识
定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠, 胆管
和胰管等）病变引起的急性出血
分类：
非静脉曲张性出血（80%-90%）：
胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂 （8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂 （8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）(5%)、 其他（哼径动脉综合征 (Dieulafoy)病变、上消化道恶性肿瘤 等）
静脉曲张性出血
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以 呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典 型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳 定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的 流程对患者进行评估、治疗和管理
根据出血速度及病情轻重分类
紧急处置（2）
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L； 神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容 25~30%为宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅 用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重 要脏器的血液灌注。
紧急处置（3）
经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手 术治疗
病情危重患者， 病因明确之前，可经
初
验性联合用药
特别是初次发病，
静脉应用生长抑素
始
既往病史不详患
者
药
＋质子泵抑制剂（PPI）
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估
二次评估
在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评 估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行预后评估——全面 评估
病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断 全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或
门脉高压体征、直肠指诊 实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、
血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，
可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外 周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减 少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。
抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食
物
治 高度怀疑静脉曲
疗
张性出血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
紧急处置（4）
初
始
药
常 用
物药
物 治
疗
生长抑素及其类似物
抑酸药物 血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
紧急处置（5）
生长抑素
作用 机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血 流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及 胰腺肽类激素分泌等
根据病情8~24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般 先放气观察24h，若无出血即可拔管
紧急处置（11）
急诊内镜检查和治疗
应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首 选的治疗方式
治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复 苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内 ，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急 诊内镜检查。对有高危征象的患者应在12h内进行；对怀 疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内 镜检查。
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置
紧急处置（1） 常规OMI
吸氧（Oxygen）
监护（Monitoring）
建立静脉通路 （Intravanous）
心电图、血压、血氧饱和度持续监测
常
对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉
穿刺置管，积极配血，液体复苏
规
意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量
紧急处置（7）
用法
生长抑素用法
首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进 行250 µg/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天
高危 患者
高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根
据患者病情多次重复250 µg冲击剂量快速静脉滴注，最多 可达3次
管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染 。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。
止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用
紧急处置（10）
三腔二囊管压迫止血
可有效控制出血
复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以 控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条 件
症状
轻度
＜500
基本正常
正常
无变化
头昏
中度
500--1000
下降
重度
＞1500
收缩压＜80
注：休克指数=心率/收缩压
＞100 ＞120
70--100 ＜70
晕厥、口渴、 少尿
肢冷、少尿、 意识模糊
休克 指数
0.5
1.0
＞1.5
二次评估
是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血
1 呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃
❖ 一般性急性上消化道出血； ❖ 危险性急性上消化道出血：
危险性急性上消化道出血
❖ 其常见病因: ❖ 1、急性消化性溃疡； ❖ 2、EGVB； ❖ 3、恶性肿瘤； ❖ 4、出血； ❖ 5、合并凝血功能障碍的出血； ❖ 6、慢性肝病出血。
危险性急性上消化道出血
❖ 临床表现： ❖ 1、大量呕血与黑便； ❖ 2、失血性周围循环衰竭； ❖ 3、氮质血症； ❖ 4、发热； ❖ 5、血象变化；
紧急处置（12）
介入治疗
无法控制的患者应及早考虑
推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI） 以提高介入成功率，降低再出血发生率
紧急处置（13）
外科手术治疗
以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预
外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风 险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率
凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声
二次评估
病情严重程度的评估
病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变 来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一
上消化道出血病情严重程度分级
分级
失血量（ml 血压（mmHg 心率 血红蛋白（
）
）
（次/min） g/L）
谢谢！
2
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中
心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3wk.baidu.com
红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高
4 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
5 胃管抽出物有较多新鲜血
三次评估
再出血和死亡风险评估
三次评估
器官功能障碍评估
（一）心血管功能障碍诊断标准： 1.收缩压＜100mmHg 2.平均动脉压＜70mmHg 3.发生休克、室性心动过速或室颤。 符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死
（二）呼吸功能障碍诊断标准： 氧合指数＜300mmHg即可诊断
（三）中枢神经功能障碍诊断标准： 1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分≤14分 具备以上两项中一项即可诊断
紧急处置（8）
生长抑素类似物
奥曲肽对非静脉 曲张出血的治疗 作用尚待进一步 研究证实
生长抑素类似物可作 为急性静脉曲张出血 的常用药物
生长抑素 类似物
奥曲肽是人工 合成的八肽生 长抑素类似物
紧急处置（9）
其它药物
抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝
块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针 剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的 H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
6
按要求活动肢体
5
准确对答
疼痛能定位躲避
4
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
3
呼唤时可睁眼
能说断续词语
疼痛刺激肢体屈曲
2
刺痛时可睁眼
能发音，不成词
疼痛刺激肢体强直
1
不睁眼
无语言
无运动
紧急评估（2）
A.气道
气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气 道开放
患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸
处
意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，
理
避免操作加重出血
紧急处置（2）
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品
容量复苏 （先晶体 后胶体）
输血
病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血： 收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血 细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输 600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜 损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力 学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜ 50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化 部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰 冻血浆。
三次评估
器官功能障碍评估
（六）肾脏系统功能障碍 1.血肌酐＞123.76umol/L 2.尿量＜500ml/24h 具备以上两项中一项即可诊断
(七)胃肠功能障碍： 1.肠鸣音减弱或消失 2.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血 3.腹内压（膀胱内压）≥11cmH2O 具备上述三项中的一项即可诊断
三次评估
器官功能障碍评估
（四）凝血系统功能障碍诊断标准： 1.血小板计数＜100*10^9/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间延长
或缩短，3P试验阳性 具备上述两项中一项即可诊断。 （五）肝脏系统功能障碍： 1.TBiL＞20.5umol/L 2.白蛋白＜28g/L 具备以上两项中一项即可诊断