妊娠期血栓性疾病的早期诊断及处理

0.003
DVT 诊治
不及时
PTE发生率 死亡率
24% 13%
及时
4.5% < 1%
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）中国血管外科杂志（ 电子版） 2013,5(1):23-26
VTE的病因和危险因素
• 血栓形成的三大病因（学者Virchow） -- 血流停滞、血液高凝状态和血管壁损伤
• 围生期VTE 的主要危险因素
• 静脉造影 准确率高- “金标准”
PTE
• 血气: 低氧血症 • ECG: V1-V4 T 波、ST 段异常
SIQIIITIII征 • X 线胸片：
不能确诊或排除PE 提供疑似PE 线索和除外其 它疾病 • 超声心动图: 肺动脉高压、右室高负荷 • 血浆D- 二聚体测定 （<500μg/L）- 排除 • 螺旋CT/MRI/肺动脉造影
疑诊PTE 时的一项优先检查项目
对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE 诊断
• 核素肺通气/ 灌注扫描检查 • 螺旋CT/ 电子束CT 或MRI
- 螺旋CT 作为一线确诊手段 • 肺动脉造影 -金标准���
VTE的治疗- 1
低分子肝素( LMWH)：
- 妊娠期及产褥期首选的治疗和预防血栓栓塞最安全的抗凝剂 - 不通过胎盘, 在母乳中分泌量极少 - LMWH 因具有更强的抗因子Xa 活性, 骨质疏松及血小板减少症危险降低 - 使用方便, 监测简单 - 其剂量可根据( APTT) 进行调整, 使APTT 为对照的1. 5~ 2 倍 - 若孕妇已临产或拟行引产, 则术前12 ~ 24h 应停用肝素, 产后12~ 24h 重新 用药
VTE的治疗- 3
溶栓疗法- 尿激酶和链激酶
- 应在血栓形成后的确实病期尚未超过3 天前使用 - 链激酶常见过敏反应, 尿激酶更适合临床应用 - 每日测定纤维蛋白原作监测, 如低于2g/ L, 即暂停给药1 次 - 一般用药7 ~ l0天 - 溶栓药动物实验：胎盘部位出血、胎儿死亡的危险 - 妊娠期应用报道极少 - 在分娩前或分娩后1 周内使用, 也有引起严重出血的危险 - 溶栓治疗时如出现偏头痛, 疑有颅内出血或其他部位出血症状, 须立即停止给药 - 有严重高血压、凝血障碍、肝肾功能不全、胃溃疡、便血、恶性肿瘤、近期曾 经接受较大手术者应禁用
VTE的治疗- 4
手术治疗
- 对有抗凝禁忌的患者, 或病情严重, 有PE 危险时, 应采用外科手术取栓 - 妊娠期使用下腔静脉滤网或行血栓切除 或静脉造瘘术均为安全的
肺动脉血栓摘除术
- 大面积PTE, 肺动脉主干或主要分支次 全堵塞, 不合并固定性肺动脉高压者( 尽 可能通过血管造影确诊) - 有溶栓禁忌证者 - 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者
血栓位于小腿肌肉静脉丛内时， Homans征和Neuhof 征呈阳性；
- Homans 征(+)：患肢伸直，足突然 背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛 - Neuhof 征(+)：压迫小腿后方，引起 局部疼痛
严重的下肢深静脉血栓，患者可出 现股白肿甚至股青肿
Leabharlann Baidu
PTE
• 呼吸困难、胸痛、咳嗽、出汗以 及咯血或昏厥; • 体格检查：心动过速、呼吸急促、 肺部水泡音、紫绀, 心脏杂音出现 较晚；
VTE的治疗- 2
华法林
- 双香豆素类药物； -可通过胎盘进入胎儿体内, 导致发育畸形和出血, 妊娠头3 个月, 应用香豆素类药物 可使胎儿鼻骨发育不良或钙化性软骨发育不全( 骨骺发育不良) ,同时神经系统畸形 可发生于妊娠任何时期用药者, 因此华法林在妊娠期间不宜使用； - - 华法林在母乳中的分泌量极少, 对母乳喂养的胎儿不会产生抗凝作用, 因此分娩 后使用华法林是安全的； - 产后的DVT 患者在应用LMWH 治疗3~ 5 天时可改用华法林口服, 两药需重叠使用 5 天以上, 直到国际标准化比率( INR) 2.5（2. 0~ 3. 0）； - 华法林一般用至产后6~ 12 周, 以减少产褥期再发生血栓的危险
妊娠期血栓栓塞性疾病 的早期诊断和处理
卫1 生部北京医院妇产科 王少为
妊娠期血栓栓塞性疾病的高危因素 早期识别和诊治 介绍两个指南
- 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第二版）
- 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南
病例分析
静脉血栓栓塞
venous thromboembolism VTE
Case2：孕25 + 4周, 胸闷憋气5d
Case3：孕30w，重度子痫前期 -既往陈旧性血栓病史
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谢谢！
深静脉血栓 - deep venous thrombosis（ DVT）
肺血栓栓塞 - pulmonary thromboembolism （PTE）
妊娠期及产褥期危及母体生命的主要并发症 之一
VTE流行病学
地域
国外 国内
DVT
PTE
发病率（%） 发病率（%）
0.1
0.01～0.04
0.052
经静脉导管碎解和抽吸血栓
下腔静脉滤器
- 不推荐常规应用 - 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情 况下仍发生PTE 者 - 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 - 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓 - 具有PTE 高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术
病例讨论
Case1：孕8w 诊断DVT
年龄≥35岁 肥胖 体质指数增加快 血栓病史 早产 多胎妊娠 妊娠高血压综合征
心血管疾病 胎盘早剥 死胎 剖宫产 狼疮抗凝物及抗心磷脂抗体阳性 产后口服雌激素退乳 产后口服避孕药
VTE的临床表现
DVT
患肢的突然肿胀、疼痛，活动后加 重，静脉血栓部位常有压痛；
发病1~2 周后，患肢可出现浅静脉 显露或曲张；
DVT的诊断-1
DVT的诊断-2
PTE的诊断
疑诊PTE
• 重视危险因素, 特别是并存多个危险因素时 • 临床症状、体征 • 结合ECG、X 线胸片、动脉血气分析等基本检查
- 初步疑诊PTE 或排除其它疾病 • 尽快常规行D –Dimer ( ELISA 法) • 超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行
表现与非孕期相似 缺乏特异性！！
VTE的辅助检查
DVT
• 血浆D- 二聚体测定（大于500μg/L）
• 彩色多普勒超声检查--DVT 诊断的首选方法 如连续两次超声（-），低度可能- 排除 高、中度可能--血管造影
• 螺旋CT 静脉成像 准确性较高
• 核磁共振静脉成像 - 准确显示髂、股、腘静脉血栓 - 不能满意地显示小腿静脉血栓