成人幽门螺杆菌感染的治疗指南
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成人幽门螺杆菌感染的治疗指南
(2016-12-20 17:40:52)
转载▼
Fallone CA et al.Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 2016 Apr 18;S0016-5085(16)30108-1.
新的推荐强调四联治疗和需要了解当地耐药特点。
赞助机构：加拿大胃肠病学会和加拿大幽门螺杆菌研究组
目标读者：胃肠病专家，一般医生
背景：治疗幽门螺杆菌感染由于抗生素耐药增加而越来越难。专家委员会对于文献做了系统回顾，对于成人根除治疗做了推荐。委员会成员应用GRADE方法（Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation）对于推荐强度和证据水平分级，并应用改良Delphi方法对于他们的共识水平进行评价。
强烈推荐
●∙初始治疗应为14天（由于治疗失败越来越多）。
●∙一线治疗方案的选择应根据当地抗生素耐药监测。
●∙推荐的一线治疗方案非铋剂PPI为基础的四联治疗（PPI + 阿莫西林 + 甲硝唑 + 克拉霉
素，PAMC）和有铋剂为基础的四联治疗（PPI + 铋剂 + 甲硝唑 + 四环素，PBMT）。
●∙ PPI为基础的三联治疗（PPI + 克拉霉素 + 阿莫西林或甲硝唑）仅限于克拉霉素耐药低
于15%或根除成功率大于85%的地区。
●∙左氧氟沙星三联治疗和序贯PPI为基础的三联治疗不推荐。
●∙推荐的初始治疗后的补救治疗是铋剂为基础的四联治疗（PBMT）和左氧氟沙星三联治
疗（PPI + 阿莫西林 +左氧氟沙星，是有条件的推荐）；不推荐序贯治疗。
●∙对于含克拉霉素或左氧氟沙星的方案治疗失败者不应该应用含有这些药物的方案作为补
救治疗。
●∙含利福布汀（Rifabutin）的方案应在其他三种方案失败后选用。
●∙不推荐常规加用益生菌减少不良反应。
简介
尽管世界上某些地区幽门螺杆菌发病率下降，但是其感染仍存在于28%-84%的个体。西方国家总体发病率最低，但某些地区感染率也很高（阿拉斯加或加拿大土著达38%-75%）。幽门螺杆菌与十二指肠或胃溃疡、早期胃癌和胃粘膜相关性淋巴组织
（mucosa-associated lymphoid-tissue，MALT）淋巴瘤（<0.01%）的发生和治疗相关。
其他建议治疗的情况有：高危个体的胃癌预防、未研究者、功能性消化不良患者，证据表明根除感染可以使一部分患者症状持续改善。
幽门螺杆菌抗生素耐药株的增加导致传统治疗方案有效率下降。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）三联治疗（一种PPI加下列抗生素之二：克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑）7-10天曾是标准方案和推荐的一线治疗，但效果越来越差，有些研究报道根除率低于50%。患者依从性不足可能是治疗失败的另一个原因。
曾有建议幽门螺杆菌治疗的目标应根除率≥90%。这种人为拟定的阈值并不容易达到，特
别是在真实世界环境里。然而，应该首先选用最有效的治疗以减少花费、不便和治疗失败的风险。
幽门螺杆菌根治方案中常用的有：铋剂四联治疗（PPI + 铋剂+ 甲硝唑+ 四
环素，PBMT），非铋剂四联治疗（同时：PPI + 阿莫西林＋甲硝唑＋克拉霉素，PAMC；或序贯：PPI + 阿莫西林[PA]继以PPI + 甲硝唑+克拉霉素[PMC]），PPI三联治疗（PPI + 阿莫西林+ 克拉霉素，PMC；或PPI + 阿莫西林+ 甲硝唑，PAM），和含喹诺酮方案（PPI + 阿莫西林+ 左氧氟沙星，PAL）。
抗生素耐药株的增加和三联治疗失败率增加提示需要比以前的共识方案更有效的治
疗应用更长时间（14天，而不是10或7天）。因此加拿大胃肠病协会（CAG）和加拿大幽门螺杆菌研究组（CHSG）决定更新。共识的目的是通过系统回顾幽门螺杆菌治疗的文献提供成年人幽门螺杆菌根除治疗的推荐。此共识仅限于成年人，而欧洲儿科胃肠病、血液病和营养学会和北美儿科胃肠病、血液病和营养学会目前正在对于儿科推荐进行更新。
推荐
对于所有患者：
1、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐治疗疗程14天。（GRADE：强推荐；证据质量PAC中等，PBMT、PAMC和PAL极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）
一线治疗：
2、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐根据当地抗生素耐药特点和根除率选择一线治疗方案。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意100%）
3、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐传统铋剂四联治疗（PBMT）14天作为一线治疗选择之一。（GRADE：强推荐；证据质量效果为中等，疗程为极低。投票：强烈同意75%；同意25%）
4、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐同时非铋剂四联治疗（PAMC）14天作为一线治疗选择之一。（GRADE：强推荐；证据质量效果为中等，疗程为极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）
5、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐PPI三联治疗（PAC或PMC共14天）仅限用于克拉霉素低耐药（<15%）或证实高根治率（>85%）地区。（GRADE：强推荐；证据质量效果为中等，限制为低。投票：强烈同意12.5%；同意75%；不同意12.5%）
6、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐左氧氟沙星三联治疗（PAL）不作为一线治疗。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）
7、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐序贯非铋剂四联治疗（PA继以PMC）不作为一线治疗。（GRADE：强推荐；证据质量中等。投票：强烈同意50%；同意37.5%；不确定12.5%）
先前治疗失败：
8、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐传统的铋剂四联治疗（PBMT）14天作为后续治疗选择。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）
9、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐含左氧氟沙星的治疗14天作为后续治疗选择。（GRADE：有条件的推荐；证据质量低。投票：强烈同意12.5%；同意87.5%）
10、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不将含克拉霉素的方案作为后续方案。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意100%）
11、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不应用含左氧氟沙星的方案作为后续治疗。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）
12、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐不应用序贯非铋剂四联治疗（PA继以PMC）作为后续治疗。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意50%；同意50%）13、推荐含rifabutin的方案仅限用于至少3种推荐方案失败时。（GRADE：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）
补充治疗：
14、对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除治疗加用益生菌以减少不良反应。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意87.5%；同意12.5%）
15、对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除治疗加用益生菌以改善根除率。（GRADE：强推荐；证据质量极低。投票：强烈同意62.5%；同意37.5%）
将来的方向