PPH手术技巧

现将个人认为比较可靠的技巧和大家分享：

技巧一：来源于《直肠下端粘膜环形切除肛垫悬吊术治疗脱垂性内痔》傅传刚张卫王汉涛喻德洪。中华普通外科杂志2002年2月第17卷第2期112－113。

(1)荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处为宜,位置过低使吻合部位涉及肛垫,由于肛垫内血管较多,术后容易出血"(2)荷包缝合的深度应在粘膜下层,缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂,过深容易损伤肠壁肌层"(3)缝线结扎不宜过紧,否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上,影响牵拉线向下牵拉"(4)肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度!荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关,脱垂严重者切除的宽度相应要宽,可以做2个荷包,向吻合器内牵引的深一些"对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的1侧加做半荷包牵拉"(5)女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,防止阴道后壁损伤"。

技巧二：来源于法国教授FRANCOIS PIGOT

1．荷包做在痔核的顶部上0.5cm，也就是离齿线大约6－7cm，具体要看痔核的大小而定，而不是机械地看离开齿线的距离。

2．扩肛器的放置，可以将它四周的边缘部分剪掉80％，就解决了你不能放得很深的难题，这里的PPH手术包里，专门配有一把剪塑料的剪刀。

3．放置吻合器的时候，吻合器同肛管垂直。

4．吻合器激发完毕后，除了在吻合口部位止血，同时可以运用BLOG手术（即国内的痔悬吊法）将悬吊不满意的内痔部分再固定上去。

5．术后并发症的处理：有些不需要处理，比如大便不爽，腹部疼痛，局部狭窄，一般三个月左右会自己消除。有些，比如再次脱垂的处理，在国内一谈到再要钱，就令人头疼了，比如再次手术。

他山之石

在法国无论何种手术，在病人决定入院前，医生都会给病人一份关于手术方法的详细介绍，说明它的利弊，和可能出现的各种并发症，以及需要再次采取手术的可能。关于pph介绍里甚至说明不能用于同性恋患者，因为吻合钉的关系，术后肛交会引起疼痛。而国内大多是病人入院以后，医生才和他们谈话，有时还因为忙，说得很马虎，或者为了要他做这个手术而有点夸大效果，回避风险。这样对于出现了不满意的结果，医生就很被动了。

个人以为，PPH其实和其他的痔手术方法一样，都各有利弊，掌握好手术适应症和不断提高手术的技巧，的确可以帮助一些病人，较快地恢复工作，比较少的术后疼痛。至于说操作简单，出血少，那只是西医和传统的痔疮开放，闭合手术比较的一家之言，我们科室中医自己的方法做痔疮，切三个痔，花不了十分种的时间，出血不到一块纱布，病人常常上了手术台还没过瘾，就下来，悻悻地。

在上海还是有很多人愿意尝试这样的手术，也有消费的经济能力，即便它的价格看上去好像有点贵。但关键是作为一个医生一定要掌握好病人的手术指症，（中国医生还要量人而行），就像有的战友说，有人喜欢疗效确定，费用低廉，疼不疼无所谓，那么就不适合向他推荐。此外入院前就要和病人交代明白，宁可不做，也绝不乱做。

看过一篇文章说，所谓自由就是有更多选择，作为医生多一件武器总是一件好事，关键是看我们是不是能设身处地地为病人做好参谋。

今天法国导师一共要做10台PPH,所以我也自己做到了1例。自己操作时，导师又提到了两

个关键，1。荷包缝合（截石位），后位（6点）要比前位（12点）缝合得高一点（0。5cm）；PPH枪一定要朝向肛管，不要朝向直肠，这样切割出来比较均匀。

今天查房，老师开的9个病人昨天都出院了，就我做的那个还在那里，说是肛门口疼。我问导师是什么原因，他说，那可能是因为你在做荷包的时候没有完全缝合到位，而打完吻合器后再补的那两针可能缝得太深，也可能是他的痔疮太大，你在7点为给他做的悬吊缝得太深，总之pph术后有些病人也会疼痛，这是正常现象。但是手术医生要会结合自己的手术细节来分析病人出现的情况，这是一个好的习惯。

我自己做PPH大概才50例左右吧，有点小小的体会，请各位同仁指正。

1.PPH不是不好，也没有相象当中的那么神，适应症非常重要，环形内痔一枪打下去手术时间短恢复快，这是事实，尤其对于直肠粘膜有点松弛的我觉得尤为适用。但是如果外痔太多，打枪后还要追加切除外痔（现在的病人如果花了好几千块钱手术后还有残留外痔会发火的），PPH的优势就不能显示出来了。

2.做完荷包放入枪头拉紧荷包线后（也就是旋紧枪之前）要把把透明固定器固定在肛门的线剪掉，防止旋紧时对直肠粘膜的牵扯而出血。这一点很重要，我在一个学术交流会学的，试过之后发现不错。

3.做荷包时不一定死死守住缝5－6针这个概念，稍微熟练之后可以用2/3的针两针搞定，至于能否找准层次就看你的手感了，一般没问题。

4.止血时进针可以比出血点稍微宽一点，深一点，止血必须一次搞定，很多肛门狭窄是止血缝针过多。

5.我做过几个PPH是第二次手术，没什么特别，也没有肛门狭窄。至于第三次以上的我就不知道了。

当然不可否认，在多年的临床运用中也存在不少问题，首先是费用问题，当然在成都PPH 吻合器已进入社保，可能这一矛盾不是很突出。其次就是并发症问题。尤其在我们刚刚引进该手术方式的时候，手术技巧不够成熟，经验不足，术后继发性出血的比例较高，当然还有其他问题。因为是全新技术，与传统手术完全不同，比如术后吻合口狭窄，很多时候无法借鉴。所以术后出现并发症后一度比较棘手。但是我们总结经验后，许多并发症都可以预防，避免，或者处理。

至于术后复发的问题，因为PPH基于肛垫下移学说，只是上提了肛垫，同时切断了部分动静脉，并不能有效地阻止肛垫的进一步下移，所以理论上还是不能避免复发。我们的做法一般都是PPH的同时辅以硬化注射，以及外痔的剥切。目前临床观察，效果还可以，和传统方法比较，应该说远期疗效差距不明显。