伤寒论腹诊
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<<伤寒论>>中的腹诊研究
城里脑娃
腹诊是中医诊法的重要内容之一,通过对腹部的望、闻、切等方法,取得一系列的客观征象,亦称腹证或腹候(以下均称腹候)。每个腹候具有特定的中医辨证意义,从而为诊断提供了依据,并指导治疗。腹诊的内容在《内经》、《难经》中就有许多记载,至《伤寒杂病论》,腹诊内容大为丰富,且与辨证论治密切结合,在中医腹诊史上具有十分重要的作用和地位。
第一节腹诊的基本原理
胸腹部是人体重要脏器的居所,如《灵枢·胀论》说:“脏腑之在胸胁腹里之内也,若匣匮之藏禁器也,各有次舍,异名而同处,……夫胸腹,脏腑之郭也。”“有诸内必形诸外”,五脏六腑在发生疾病的过程中,必然导致人体脏腑阴阳气血的失调而反映到体表,故《灵枢·本脏》说:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”。从仲景诊腹描述的腹候看,包括腹腔、盆腔脏器,有肝、脾、胰、胃、胆、大肠、小肠、肾、输尿管、膀胱、子宫及附件等脏腑的症状和体征,而且从临床诊察可知不少心肺疾患在腹部也有症状和体征出现,因此诊腹部可了解五脏六腑的病变。
仲景腹诊中多次提到的腹满、腹胀等腹候,除了可以是患者的自觉症状外,客观体征上是指腹部的膨胀及皮肉(腹壁)的鼓张,即张力。有腹满、腹胀的病人,腹部按压时可感到抵抗增强。腹部的阻抗是由整个腹壁的紧张度、腹腔充实感、内脏的阻抗所显示的内脏-体
壁反射合在一起构成的。而腹壁的紧张度直接反映了腹壁皮内层、腹肌层的阻抗,同时亦受内脏的阻抗和腹腔充实感的影响,因此能显示
腹壁体表按压,但可以从腹壁的张力来了解腹部的生理、病理表现,而腹壁的张力在一定程度上代表了全身的紧张度,因此可通过腹诊来了解全身的生理病理状况。
第二节仲景腹诊的主要诊察项目和部位
仲景腹诊的范围主要是胸胁及全腹。在这些区域内所作的腹诊诊察项目甚多,每一个腹诊诊察项目,即腹候,均有其特定的诊察部位,并反映诊察的结果,即腹部的症状和体征。现就主要腹候作一介绍。
一、腹胀满:腹,仲景讲的腹部的范围指“从心下到少腹”(《伤寒论》137条),这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下,直至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域,相当于现代医学中的全腹范围。
满、胀、里急、痛皮肉鼓张,是客观体征。《灵枢·胀论》:“夫胀者皆在于脏腑之外,排脏腑而郭
胸胁,胀皮肤,故命曰胀。
字》中有两个涵义,一是满通闷,烦闷是主观感觉,二是盈溢、充盈,是客观征象,看上去膨大、饱满。因此,腹胀、腹满的病人,腹部望诊可见膨大充盈,切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强。腹胀满或腹满在仲景书中颇为多见,如腹满,《伤寒论》中有25处,《金匮要略》有18处。
二、胸胁苦满:,沿左右肋骨弓缘向上直至乳下。在这一部位有满闷不适,既可是自觉症状,又可以是一个他觉的体征,即切按
胸胁肋弓下缘,向乳头方向推进,可感到抵抗,并或引起病人胀闷,甚则压痛。如《伤寒论》231条说:“……腹都满,胁下及心痛,久按之气不通……。”胸胁苦满只在《伤寒论》96条提到,其余如104条、147条、229条等提到“胸胁满”,其他条文提到的“胸胁烦满”,《金匮要略》中提到的“胸胁逆满、胸胁苦痛”等,均当属此候。
三、心下痞硬:心下,心字的原义除了指心脏外,还有一个含义,如《说文解字》所说是“在身之中”。因此心下不是指左乳下心尖搏动处之下,而是指剑突下的中上腹部,即鸠尾穴到中脘穴的部位。痞,此处指满闷窒塞感,按诊时为软。硬,当指按诊时有明显抵抗坚实之感。故心下痞硬是指中上腹部有自觉满闷窒塞感,按诊有抵抗感;或按诊有抵抗感,且使满闷窒塞感加重,甚则疼痛;如病人无自觉症状,但按诊时产生满闷窒塞感,甚则疼痛,此种亦称为心下痞硬。心下痞硬在《伤寒论》中凡八见,心下痞凡五见。此外,心下石硬(《伤寒论》135条),心下痞坚(《金匮要略》木防己汤证)的腹候表现与心下痞硬相似,但按压时的抵抗感更强。
四、腹痛:腹痛,有的是指病人自觉症状,但有不少是指客观体征,即腹诊时按之则痛,如《伤寒论》137条:“从心下至少腹硬满而痛不可近者”,340条:“小腹满,按之痛”,《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“腹中寒气,雷鸣切痛”,及“腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近”等等。涉及范围有全腹、中上腹、脐周、少腹等。该腹候在《伤寒论》中凡15见,在《金匮要略》中凡22见。
五、少腹硬满与少腹急结:少腹,指脐水平线以下,至耻骨联合
及左右腹股沟以上区域。描述少腹部的腹候,《伤寒论》中有6处,《金匮要略》中有8处,共有10种不同提法,如少腹满、少腹满痛、少腹坚痛、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急与少腹肿痞,其中少腹硬满与少腹急结主要属客观体征,故为代表。此处之硬、满、坚等词的含义同前。急结与弦急、拘急的含义相似,指腹肌紧张明显,按之抵抗强,并伴有较强的压痛。
六、心下悸:指胃脘部即中上腹部的悸动感。这种感觉可以是病人自觉症状,即跳动或下垂感;亦可以是指叩诊时手指感到的波动感。心下悸在《伤寒论》中凡5见,在《金匮要略》中凡4见。
七、脐下悸:指脐下约二横指处有悸动感。此可以是病人自我感觉似有物跳动或伴有上冲感,亦可以是按诊时手指感觉到的跳动或搏动。脐下悸在《伤寒论》中凡1见,在《金匮要略》中凡2见。
第三节仲景腹诊的临床意义
一、仲景腹诊的作用和意义:
仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载的大量腹诊内容,究其在中医辨证论治中的作用和意义主要有以下四个方面:
1、分析病因病机:如《伤寒论》241条:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也。”《金匮要略·水气病》:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作……。”《金匮要略·妇人产后病》:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽……。”在审证求因中腹诊起了重要的作用。又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为
实,可下之。”又云:“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。”《伤寒论》255条:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”同为腹满,但腹证表现不同,按之痛或不痛,腹满减或不减,病机截然不同,有寒热虚实之分。
2、辨病辨证:仲景运用腹诊来辨病、辨证,并与类似病证作鉴别。如《金匮要略·妇人妊娠病》:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。”妇人受孕后,胞宫逐月而长,停经未满三月,就觉有胎动,其部位且在脐上,这与停经月份不符,故知并非真正胎动,而是癥瘕积聚之证。《金匮要略·五脏风寒积聚病》:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移。”又如《金匮要略·水气病》:“肾水者,其腹大,脐肿腰痛。”《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋。”《伤寒论》149条:“若心下满而硬痛者,此为结胸也。……但满而不痛者,此为痞。”
3、判断预后:仲景用腹证以判断预后,辨病证之轻重,辨疑证、难证、死证,辨传变。如《金匮要略·黄疸病》:“膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。”《伤寒论》:“病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死”(167条)。“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚”(65条)。“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也”(385条)。
4、指导治疗:仲景运用腹证来确立治则,指导遣方用药,如《金