【医院管理】_DRGs的基本原理及其应用-江苏省人民医院经验

第六代
✓新的DRGs国际化的单病种分组系统 ✓允许各国应用自己的诊断和操作代码 ✓应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节， 达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要
法国、加拿大 在美国基础上
研发出GHM
（二）DRGS的历史
选医生 的难题
1920年代
VS
临床过程 病例组合
资源消耗
不同付费方式的比较
产生于美国，实施DRGS初衷：控制医疗费用
第一代
✓由耶鲁大学于1976年完成；对近70万份出院病例总结 ✓据主要临床特点进行主要诊断分组，细化分组考虑因素：第一 诊断、第二诊断的应用，主要手术操作、年龄 ✓最后将疾病分成492个单病种
第二代
✓据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD-9-CM 分类编码 ✓在第一代基础上增加了入院方式、转归等
四梁
• 百度文库共卫生服务体系 • 医疗保障体系 • 医疗服务体系 • 药品供应保障体系
八柱
• 管理体制 • 运行机制 • 投入机制 • 价格形成机制 • 监管体制 • 科技与人才保障 • 信息系统 • 法律制度
一、DRGs基本原理及历史 二、DRGs的应用 三、DRGs的问题与展望
一、DRGs基本原理及历史
以阑尾炎为例
阑尾炎 阑尾炎+ 阑尾炎+ 阑尾炎+ 阑尾炎+ 阑尾炎+
肿瘤 肿瘤+ 肿瘤+ 肿瘤+ 肿瘤+
心脏病 心脏病+ 心脏病+ 心脏病+
高龄 高龄+ 高龄+
肺部感染 肺部感染+
次均费用 13288元 29764元 30668元 35314元 43225元 多脏器功能衰竭 81016元
DRGs核心：医院如何收费？
（要素：诊断、操作分类）
ICD-10国际疾病分类（诊断分类）
• 所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及外部原因的统计。 • 100多年的历史，10次修订
年份 1900 1909 1920 1929 1938
名称 ICD-1 ICD-2 ICD-3 ICD-4 ICD-5
年份 1948 1955 1965 1975 1993
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具 展现
DRGs对病例的分类原则： （1）疾病类型不同 （2）同类疾病不同治疗方式 （3）同类疾病同类治疗方式，
但个体差异显著
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG
系统 出现
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s
1920s 1930s 1940s 1950s 1960s 1980s 1990s
（一）DRGs原理
疾病诊断相关组：diagnosis related groups system 将资源使用和临床特点具有同质性的病例划分在一起组成一个
DRGs，其可包含几百到上千组不等。
（医院依据相关疾病分组的收费评价体系）
疾病+药品+耗材—收取费用
关键要点：
• 合理分组
– 根据第一诊断的ICD编码分组，再考虑其他因素二次分组。
• 合适定价
– 综合考虑疾病严重程度和复杂性： 主要诊断、其他诊断（合并症、伴 随症）、昏迷时，
– 综合考虑医疗需要和医疗资源的使用强度： 手术、各种操作（诊断性、 治疗性）、呼吸机使用时间，
– 综合考虑个体差异： 年龄、体重、转归。
DRGs的基本原理及其应用
The basic principle and application of DRGs
江苏省人民医院经验
习总书记在2016年8月19日全国卫生与健康大会
没有全民健康，就没有全面小康
要着力推进基本医疗卫生制度建设
分级诊疗制度、 现代医院管理制度、 全民医保制度、 药品供应保障制度、 综合监管制度
• 严把医疗质量、严控医疗安全 • 监督（政府、医保、商保、医院内部、病人利益）
以阑尾炎为例
疾病 阑尾炎 肿瘤 心脏病 高龄 肺部感染 多脏器功能衰竭
ICD-10编码 K35-37 C00-D48 I05-I09, I20-I27, I30-I52, Q20-28 60岁为界 J96呼吸衰竭, I50循环衰竭 J98.402
名称 ICD-6 ICD-7 ICD-8 ICD-9 ICD-10
操作分类：ICD-9编码
（手术操作分类临床版）
• 包括诊断性操作和治疗性操作。 • ICD-1 ICD-9
综合表现形式：诊断相关分组流程举例
疾病主要诊断目录（MDC）
• 病案首页: 将全部病例首先按ICD-10诊断编码 分类+ICD-9操作编码分类≈26 个主要诊断类 目 ( major diagnosis categories , MDC)。
DRGs系统的发展
同类型 不同类 的病例 型的病 比较 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG DRG自 从争论 凸现在 美国扩 到开发 管理上 展至世 到初步 的优势 界各国 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
DRG
系统 出现
DRG 国际 化发 展
在中 国的 相关 研究
健康中国2030战略规划
加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期保障 人民健康， 为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复 兴的中国梦提供坚实健康基础。 到2030年：健全以基本医疗保障为主体、其他多种 形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保 障体系。
中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 (2009年3月17日)
第三代
✓根据疾病谱变化，进一步完善分组 ✓疾病诊断分组增加到785个，并停止使用其中部分分组 ✓最终共有641个单病种分组
第四代
✓美国国家卫生筹资管理局对应用DRGs的并发症和合并 症目录进行完善、修改 ✓共计652个病种分组
第五代
✓取消了DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代 之的是两个系列的四个次级分组 患者疾病的严重程度 患者的死亡危险度 各分为轻微、中度、严重、非常严重四个次级分组
表现形式：诊断相关分组流程举例
什么叫ICD编码？
国际疾病分类（International Classification of Diseases , ICD）
WHO：国际统一的疾病及操作分类方法， 参考要素：病因、病理、临床表现和解剖位置等特性分类，
使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。