败血症与感染性休克

全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并 成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡 病例没有计算在内，而归咎于原发病。
8
流行病学

在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资
近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至 1995年，总研发费用已经超过$10亿。

发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10 年间，增加病例139%，且有继续增加的趋 势。
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流行病学
美国CDC流行病学调查表
每10万人中的发病率
200 158.9 150 100 50 0 1979 1989 73.9
174
系列1
2003
10
流行病学
我国ICU病房SIRS的符合率占68%, 其中26%败血症。
11
流行病学
50% 40%
30%
败血症
急性心梗
20% 10%
1960年
1995年
G+
GLPS
感 染 性 休 克 的 发 病 机 制
外毒素、肠毒素、LPS
细胞免疫、体液免疫
单核、中性、内皮细胞
炎症介质、细胞因子
微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹）
感染性休克
多脏器功能衰竭
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感染
血管面积
静脉回心血量 血压下降
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放 末梢小血管痉挛、灌流量 血容量 组织缺氧、代谢性酸中毒 毛细血管前扩约肌松弛 微循环淤血
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病原学检查



根据感染情况可同时行厌氧菌和真菌培养， 疑L型细菌败血症或反复培养阴性者应做高 渗培养 分子生物学检查：PCR、基因芯片 其他：CRP、TNF、IL-6、IL-8
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培养注意以下几点：
1.采血时间:应在高热、寒战、抗生素使用之前。 2.应多次不同部位取血,5-10ml/次。 3.药敏试验 ,MIC test 4.厌氧菌，真菌 5.L-type bacteria
2
全身炎症反应综合征（SIRS）
符合2个或2个以上条件：
1）T >38º C or <36 º C 2） HR >90 beats/min 3） RR>20 breaths/min orPaCO2<4.3kPa(32mmHg) 4） WBC>12X109/L or <4X109/L , or >10%
12
流行病学
败血症发病率逐年增加趋势原因：

多重细菌耐药 临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症 肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降 免疫抑制剂的应用
院内感染治疗难度增加
慢性疾病
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病原学
败血症致病菌的变迁 年代 致病菌 1935年前 化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄
毒血症状：寒战、高热；全身不适、头痛，肌关节酸痛，厌食 ，脉搏呼吸加速；呕吐、腹痛、腹泻；脑病、心肌炎、肠麻 痹、休克、 DIC. 皮肤损害：瘀点（G-）；猩红热样疹、脓疱疹（ G+球菌） 关节损害：大关节肿痛、活动受限。
肝脾肿大
迁徙性病灶：为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起，G-、厌氧 菌多见，常见的病灶有皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心内膜 24 炎等（ G+菌） 、
33
其他



Urine:Pro,RBC,cast 肝功 血离子及血气分析 急性反应蛋白 APTT,3P test. 鲎溶解试验
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影像学检查
肺部感染－X线或CT检查
肝脏、胆系感染－B超或CT、MIR
35
败血症的诊断
36
败血症的诊断
败血症易患因素： 有明显原发病灶 有外伤、开放性诊疗技术史 粒细胞减少 免疫缺陷者 有严重的原发病
39
诊 断
d、血压低、心律快，或心律失常 f、少尿或无尿 g、伴有LDH升高、肝功、肾功损害。
40
诊 断
败血症明确诊断： 1、两次血培养或骨髓培养阳性，且为相同病原 菌即可确诊。 2、G﹢败血症：WBC或NE↑ 3、G－败血症或机体对炎症反应差者WBC 正常 或↓但NE↑ 4、PCR或基因芯片技术：查到病原菌特异标志 物
26
败血症的临床表现
特 殊 类 型 败 血 症
新生儿败血症 老年人败血症 烧伤后败血症 医院内感染败血症 输液后败血症
27
感染性休克临床表现
n
休克早期：烦躁、焦虑，皮肤苍白、轻度紫绀、 肢端湿冷。心率呼吸快，尿量减少，BP 正常或偏 低，脉压小。
n
休克发展期：烦躁或意识不清，血压下降，呼吸 浅速，皮肤湿冷、花斑纹，心音低钝，脉细数，少 尿或无尿。
球菌
20世纪 60年代 70年代 80年代 病菌 90年代
金黄色葡萄球菌 G->G+ MRSA和MRCNS的出现， G+主要致 ESBLS、VRE和其他多重耐药菌
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表皮葡萄球菌 葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 革兰阳性球菌 肠球菌 肺炎链球菌 链球菌 B组链球菌 大肠埃希菌 革兰阴性细菌 肺炎克雷伯杆菌
Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; † Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.
43
鉴别诊断
1 Still’s 病 2伤寒： 3粟粒性结核：
4恶性组织细胞病：
6病毒感染：
7其他：SLE、风湿病、深部淋巴瘤、病毒性感染等。
44
败血症治疗原则
n
消灭病原菌，积极控制感染，
n
治疗原发病，消除诱因，
支持治疗， 防止休克发生， 预防并发症如DIC、肝肾功能衰竭。
n
n
n
45
具体措施
（一）一般治疗和脏器功能监测 1，保证营养、热量，水电解质平衡 2，输血浆、白蛋白加强支持，贫血输血 3，加强护理：防止口腔霉菌感染、肺炎 、褥疮等 4，ICU工作：血压、脉搏、心肺功能、血 气分析、尿量监测
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实验室检查
血常规：WBC( 10-30) ×109/L， NE，出 现类白血病样反应或↓； DIC: PLT ，PT ；病程长者出现贫血 尿常规：蛋白﹢－－﹢﹢，尿脱落细胞↑， 血尿、脓尿
30
病原学检查
blood
Bone barrow
specimen
urine sputum liquor puris ascites
血压
DIC
细胞组织形态功能受损
休克的发生机理
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败血症休克的发展的危险因素（机体因素）
n
n
n n n n n n
Neutropenia (ANC < 500/mm3) 严重疾病 烧伤（Burn injury） 激素的应用 老年 免疫缺陷（Deficient immunity ） 手术 气管插管、切开、动脉插管、静脉插管
5
相关概念

重症败血症severe Septicemia 是指在感染引 发SIRS的基础上出现一个脏器功能衰竭。 多器官功能衰竭（Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) ：是指在感染 引发SIRS的基础上出现两个或两个以上器官功 能衰竭时称为多器官功能衰竭。 复数菌败血症：是指临床上同一血标本或72h内 从同一病人不同血标本检测到2个或2个以上致 病菌。
n
n n
基本特征
Fever 发冷 过度换气 低体温 皮疹
意识改变
并发症
低血压（ hypotension） 出血
WBC
n
n n
n
PLT 器官衰退 肺:发绀
酸中毒 肾:少尿 无尿,acidosis 肝:黄疸 心脏:充血性衰竭
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败血症的临床表现
不 同 致 病 菌 败 血 症
革兰氏阴性杆菌败血症 金葡菌败血症 表皮葡萄球菌败血症 肠球菌败血症 厌氧菌败血症 真菌败血症
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败血症：病史、症状、体征、辅助检查
发热/低体温; 低血压; 呼吸急促 ; 酸中毒 烦躁/昏睡; 少尿/氮质血症; LFTs.
Septic shock
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感染性休克的诊断
感染性疾病患者出现下列征象提示休克的发 生： 1、体温过高/过低（>40.5℃或<36℃ ）。 2、意识的变化（非CNS感染），如表情淡 漠或烦躁不安。 3、呼吸加快，伴低氧血症、代谢性酸中毒。 4、血压低、心律快，或心律失常。
败血症与感染性休克
Biblioteka Baidu
吉林大学第一医院感染科 鲍万国
1
败血症的概念
败血症又称脓毒血症 ： 致病菌或条件致病菌以不同方式侵入血液循环，持续存在 并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并 有可能发生迁徙性病灶。
SIRS：全身炎症反应综合症：由各种损伤因素（感染或非 感染）作用于机体而触发炎症过度反应的结果，其结果导 致休克、多器官功能衰竭（MODS)。
6


病原 微生 物
局部 炎症
全身 炎症 反应
全身炎 症反应 plus 器官灌 流不足
肾，肝 胃肠 心功不全 代谢 免疫 中枢神经 血液 肺功不全
死
亡
功能衰竭
Infection
sepsis Sepsis syndrome
Septic shock
MOF
7
流行病学

全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的3‰，全球 总病例数约1800万∕年，相当于丹麦、芬兰、爱尔 兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万∕年， 欧洲为13.5万/年。
immature forms
3
细菌
真菌
其他 缺血
sepsis SIRS
INFECTION SEVERE 原虫 SEPSIS 病毒 其他
创伤 烧伤
胰腺炎
感染、SIRS与败血症、重型败血症的关系
4
相关概念




感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体 内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症 状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血 症等。 败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注 改变,出现器官功能失常现象。 败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血 压.败血症病死率为6%, 而败血性休克病死率高达 40%～60%。
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加强器官功能监测
肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2-DO2 肾：尿量、Cr、BUN 肝：AST、ALT、白蛋白 脑：意识、呼吸类型、瞳孔 消化：pHi、血D-乳酸 血液：PLT、APTT、KPTT 心：HR、BP、 代谢：血蛋白水平、血糖水平 外周循环：血流动力学监测
铜绿假单胞菌属
阴沟杆菌
不动杆菌属
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病原学
脆弱类杆菌 厌氧菌
（5－7％）
梭状芽孢杆菌 消化链球菌 白色念珠菌
真菌
曲霉菌 隐球菌
其他
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发病机制
病原菌的作用:与细菌种类、数量、毒力、入侵门户有关 机体因素 机体防御缺陷是败血症最重要诱因。 常见诱因有： 1各种原因所致中性粒细胞缺乏或减少，如化疗后、再障 2免疫抑制剂、放疗、细胞毒性药物、广谱抗生素的应用 3开放性诊疗技术的开展 4严重的原发病
休克晚期：多脏器功能衰竭和DIC.
28
n
多脏器功能衰竭表现：
心脏：心率快，心音低钝、心律失常 肺脏:ARDS，吸氧不缓解，肺底湿罗音，呼吸音减低 ，X线小片状浸润影，扩展、融合， PO2< 9.33KPa 。 CNS：昏迷、瘫痪、瞳孔、呼吸改变 血液：广泛出血（DIC)。 肝脏：黄疸、脑病 肾脏：少尿、无尿。 消化系统：鼓肠、出血。

多种因素存在，败血症的危险增加
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影响菌血症结局的因素
n
n n n n n n
以下疾病 嗜中性粒细胞减少 血丙种球蛋白减少 糖尿病 原有疾病及伴随功能障碍 菌血症的病原及程度 抗菌治疗是否得当 菌血症开始治疗时机 查明感染源 老年人.
呼吸衰退 肾脏功能衰退 酒精中毒、肝硬化
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病原微生物
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诊 断
（1）要求详细询问病史，详细查体 （2）急性发热、WBC/GR升高明显，无局限于 某一系统——提示败血症。 寻找病灶：是否有皮肤感染、外伤、挤压伤、 皮肤疖痈或尿路、胆道、呼吸道感染；如出现 皮疹、肝脾肿大、迁徙病灶，可诊断败血症。
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诊 断
（3）感染性疾病患者出现下列征象， 提示休克的发生： a、体温过高/过低（>40.5℃或<36℃ ）。 b、意识的变化（非CNS感染），如表情淡漠 或烦躁不安。 c、呼吸加快，伴低氧血症、代谢性酸中毒。
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败血症的临床表现
败血症的共同特点： 1原发感染灶 2毒血症状 3皮肤损害 4关节损害 5肝脾肿大 6迁徙性损害
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败血症的临床表现
原发感染灶 皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈 烧伤 呼吸道感染 消化道感染 泌尿系感染 确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、 选择抗菌治疗有重要意义
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败血症的临床表现