质量管理工具-鱼骨图和柏拉图

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柏拉图基 本完成！
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完成！
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柏拉图练习
有一家医院对其危急值管理不到位的原因进行 统计，具体情况如下表所示。请分析一下，这家医院 危急值管理不到位的主要原因是什么？ 检验科 与临床 科室之 间缺乏 沟通
原因 分类
流程 存在 缺陷
临床医师 人员 未引起足 紧张 够重视
工作 量大
设备陈 旧处理 其他 速度慢
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
制度有关洗手制度、 流程 护士长加强对护士 洗手培训、考核
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
环境流程
管理
图1.3 某医院提高护士日常护理工作洗手依从性措施
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鱼骨图基本结构
大鱼骨
大要因
大要因
中要因 中要因
中鱼骨 鱼头
中要因
主 骨
中要因
6
7
手术
其它
2
1
1.71
0.85
99.15
100.00
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下面以左边表 格数据为例， 详 细 讲 解 用 Excel 2007 制 作柏拉图的方 法。
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以 B5:C11 单 元 格的内容（发 生频数）为基 础，创建基本 的柱形图。
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在柱形图上右 键单击，选择 设置图形格式， 然后将“系列 选 项 ” 中 的 “分类间距” 调整为 0 ，此时， 柱形图各项目 之间的间隙没 有了
中骨
孙骨
曾孙骨
小骨
大骨
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5、记入关联事项

在制成的鱼骨图下栏标注名称。
「……」的特性要因图
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鱼骨图练习
某院2013年上半年气管插管非计划拔管病例较多，随后相关职能 科室负责人、相关临床科室主任、三级医师以及护士长等人员召开 会议，通过头脑风暴法进行讨论，总结出原因主要有以下几方面： 1.患者方面： 感觉疼痛，不能忍受人工气道通气；不同程度的躁动不安；对刺 激的敏感性增强；体位被动；压迫时间长。 2.工作人员方面： 医生：对机械通气患者撤机拔管不够积极；缺乏有效的医护沟通 的镇静评估；转科、进修人员多，人员流动性大。 护理：对机械通气患者未有效约束；未及时使用镇静剂；个别护 理人员相关培训不足，缺乏责任感。 3.工作方法方面： 缺乏主动巡视；缺乏心理护理；未及时有效评估；缺乏有效医护 沟通。 4.其他外界因素： 护理人员配备不到位；夜间护士工作疲劳。 问题：请根据以上叙述，运用鱼骨图对以上材料进行分析。 12
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应用柏拉图应注意的事项
8.
确定了主要因素，采取了相应的措施后，为了 检查“措施效果”，还要重新画出柏拉图。 收集数据的时间一般为1~3个月比较合适，时间 太长变动比较大，影响数据的可比性，时间太 短则只能反映一时的情况。
9.
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图2.1 护士针刺伤原因分析
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用Excel2007制作 柏拉图
计影响。
7.
记入必要的事项：标题、人员等。利用柏拉
图确定对质量改进最为重要的项目（关键的
少数项目）。
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应用柏拉图应注意的事项
1. 2.
3.
柏拉图是按所选取的项目来分析，因此只能针对所 做项目加以比较，对于项目以外的分析无能为力。 应依据“关键的少数，次要的多数”原则，找出的 主要因素不要过多，一般最终找出的主要因素最好 是一两项，最多不要超过三项，否则将失去“找出 主要因素”的意义。当采取措施解决了这些主要因 素后，原先次要的因素将上升为主要因素，此时可 再通过做柏拉图曲线来分析处理。这样不断循序渐 进，可以得到不断的改进和提高。 一般来说，关键的少数项目应是本QC小组有能力解 决的并且是最突出的，否则就失去找主要矛盾的意 义，要考虑重新进行项目的分类。
但 是 ， 这 时 候 0% 处 也就是折线的起点 与原点是不重合的 ， 柏拉图中要求是重 合的，如何做到重 合呢？？？
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在次X轴上右键单击，选 择“设置坐标轴格式”， 然后在“坐标轴选项” 中的“位置坐标轴”选 择“在刻度线上”，这 时候，我们就可以看到， 折线的起点与原点重合 了！
重合以后，我们就不需 要显示次 X轴了，但是我 们还不能让他像刚刚那 样真的不显示，而是要 达到“看不见”的目的， 如左图所示，我们可以 在设置格式时，将其 “ 主 要 刻 度 线 类 型”“坐标轴标签”都 设置为“无”。
人员随便出入 布局不合理 环境卫生差 手术房间少
一室多台间隔时间不 够
空气消毒不合格
手 术 感 染 率 增 加
病人准备
环 境
图1.2 某医院手术感染率增加因果分析图
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举例：对策型鱼骨图
护士 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例增 强护士对洗 手重要性认 知 接触病人前后洗手 增强护士手消毒意识 加强护士洗手培、考核 护士长加强护士洗 手管理、监督 执行护理操作 前后洗手 提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
参考答案：
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二、柏 拉 图
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柏拉图示例


柏拉图是依数据大小排列画出柱状图，故又称排 列图或主次因素分析图法。 柏拉图由一个横坐标、两个纵坐标（左侧纵坐标 表示频数，右侧纵坐标表示累计频率）、几个按 高低顺序（“其他”项例外）排列的矩形和一条 累计百分比折线（巴雷特或排列曲线）组成。
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柏拉图的主要用途
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有一家医院对发生护士针刺伤的原因进行统 计，具体情况如下表所示。请分析一下，这家医 院发生护士针刺伤的主要原因是什么？
原因 分类 例次 处理 废弃 物 14 测血 糖 3 静脉 注射 7
拔针
手术
回套
其它
50
2
40
1
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表2 护士针刺伤原因分析
项目 1 2 3 4 5 原因 拔针 回套 处理废弃物 静脉注射 测血糖 发生数 50 40 14 7 3 百分比（%） 累计百分比（%） 42.73 34.19 11.97 5.98 2.56 42.73 76.92 88.89 94.87 97.44
选择进行质量分析的数据的时间间隔。 依分类项目类别进行数据整理，并制成统计表。
3. 4.
5.
依数据大小排列画出柱状图，它的高度表示该 项目度量单位的量值，显示出每个项目的影 响大小。
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柏拉图的制作步骤
6.
绘累积比率。由左到右累加每个项目的量值
（以％表示），并画出累计频率曲线（巴雷
特或排列曲线） ，用来表示各个项目的累
例次
5
3
8
2
9
3
1
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图2.2 危机值原因分析-柏拉图
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确定主要问题。 找出主要原因。

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柏拉图的制作原则

“二八”原则，即 80% 的问题（结 果，影响）由 20% 的原因（因子） 产生，抓住关键的 20% ，就可以较 有效的解决大部分问题。
“重要的少数，次要的多数”。

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柏拉图的制作步骤
1.
决定数据的分类项目。
2.
选择用来进行质量分析的度量单位，如出现的 次数（频数、件数）、成本、金额或其它。
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要对次 X 轴进行设置， 需要先让次 X 轴显示出 来。
在图表上点击一下，让 菜单栏的“图表工具” 显示出来，然后点击 “布局”-“坐标轴”“次要横坐标轴”。
可以看到，这时次要坐 标轴里的选项还是“无” 我们需要将其改为“显 示从左向右坐标轴”。
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这时候次X轴显示出 来了，我们注意到 随着次 X轴的出现， 之前没有显示的 “ 100% ” 那 个 点 也 可以显示了。
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此时我们还有一个问 题，在柏拉图中，折 线的第一个拐点也就 是图中的A点和柱形 图的第一个项目的右 上角也就是图中的B 点应该是重合的，但 是在本图中，因为两 个Y轴坐标设置的不 同，没有重合，我们 需要进行设置，将主 Y轴的最大值设置为 所有项目之和，对应 100% ， 将 次 Y 轴 的 最 大值设置为1。
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为了美观，分 别将每个项目 的颜色进行更 改，更改的方 法是左键单击 某个项目，点 击 菜 单 中 的 “图表工具” “格式” - “形 状样式”进行 更改。
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下面添加累 计百分比折 线,在图表上 右键单击， 点击“选择 数据Fra Baidu bibliotek。
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点击左侧的 “添加”。
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系列名称可以随 便输入，这里输 入“系列2”。
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要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
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4、中骨、小骨、孙骨


中骨「事实」。 （不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就 淡了） 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
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应用柏拉图应注意的事项
4. 5.
6. 7.
一般而言，柏拉图的前三项往往累计达70~80%，如 能针对前三项做改善，便可得到70%以上的成效。 因分析的原因不同，得到的排列图不同，通过不同 的角度来观察问题，把握问题的实质，需要用不同的 分类方法进行分类，在排列图中通常把累计百分比分 为三类： A类（主要因素）--累计百分比为0%~80%的因素 B类（次要因素）--累计百分比为80%~90%的因素 C类（一般因素）--累计百分比为90%~100%的因素 不太重要的项目很多时，横轴会变得很长，通常都把 这些列入“其它”栏内，放在最后。 其它项所占百分比若大于最高的前面几项，则必须再 细分。
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选择“折线图” 或“带标记的 折线图”。
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然后在变成折 线以后的图形 上右键单击， 选择“设置图 形格式”，在 “系列选项” 中，选“次坐 标轴”。
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这时候，图表 自动添加了次 Y 轴，刚刚还不 是很明显的折 线瞬间变得明 显了。
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通过观察我们可 以看到，得到的 折线图中只显示 了红框内的前七 项数据，而第八 项 100% 没有显示， 这是因为目前的 横坐标轴上只有 七个项目，要显 示八项内容，就 得在次X轴上动 脑筋了。
小要因
问 题
中要因
小要因
大要因
大要因
小鱼骨
5
鱼骨图绘制步骤
1、确定问题

问题写在右端，用四方框圈起来。
1
手术 感染 率增 加
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2、画主骨

主骨用粗线画，加箭头标志。
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手术 感染 率增 加
主 骨
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3、大骨和要因

大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
4 2 1
注意：绘图时，应保证大骨与主骨成一定角度夹角， 中骨与主骨平行。
系列值要选择 E4:E11 单 元 格 （累计百分比）。
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选择好以后，就可 以看到，图表中出 现了新的图案（图 中红色部分），因 为跟原来的数据相 比，这些百分比数 字很小，所以以柱 状图显示的时候不 是很明显，一会儿 我们需要让他以折 线图的形式显示出 来。
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在刚刚添加 的柱形图上 右键单击， 选择“更改 类型”。
一、鱼 骨 图
1
鱼骨图的常用类型
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为 什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
2
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
途中污染 消毒不合要求
制 度
管理不严
医护人员
无菌观念差 学生进修者进出多
不健全
操作不合格
急诊病人来 不及卫生处置 医务人员卫生 处置不认真