妊娠期并发症

焦虑：担心疾病对母儿危害有关
潜在并发症：胎盘早剥、产后出血、
护理措施 一、妊娠期高血压疾病的预防指导 1加强孕期教育 使孕妇及家属了解疾病知识及对母儿的危害，使其主动定期检查 2进行休息及饮食指导 采取左侧卧位增加回心血量，减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压 迫改善胎盘血供，同时保持愉快的心情；减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素 及钙、铁、锌、硒的摄入。孕20周开始补钙可降低妊高症的发生。 二、一般护理 1保证休息 左侧卧位，保证充足睡眠，每日休息不少于10h。 2调整饮食 全身水肿的孕妇限制食盐的摄入。 3密切监护母胎状态 询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测血压或 体重、每日或隔日复查尿蛋白。监测胎儿情况及胎盘功能。 4间断吸氧 增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘供氧。 三、用药护理 使用降压药物后30分钟监测血压，并嘱患者用药后卧床休息，避免跌倒。
自然流产
妊娠期高血压疾病
早 异常妊娠
产
妊娠期肝内胆汁淤 积症
过期妊娠
妊娠期糖尿病
异位妊娠
妊娠剧吐
妊娠期高血压疾 病
妊娠期特有疾病
妊娠期肝内胆汁 淤积症
妊娠期糖尿病
概念：是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5-12%，严重影
响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。
分类：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫、慢 性高血压合并妊娠
妊娠期高血压疾 病
妊娠期特有疾病
妊娠期肝内胆汁 LOREM 淤积症
妊娠期糖尿病
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)
是一种特有的妊娠期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。其发生有明显的 地域和种族差异。 病因：尚不清楚 1.雌激素作用 ：雌激素 导致胆汁酸代谢障碍；胆汁流出受阻；胆汁回流增加 2.遗传因素：母亲或姐妹中有ICP病史者发病率高 3.环境因素：冬季高于夏季，有一定地域国内上海、四川发病高 高危因素 1.慢性肝胆基础疾病如丙肝、胆结石、胆囊炎、胰腺炎等 2.有口服避孕药史 3.前次妊娠有ICP史，据报道再次妊娠ICP复发率在40%～70% 4.双胎妊娠较单胎妊娠高 5.卵巢过度刺激（IVF）的孕妇
Ⅰ度水肿脚踝到小腿
护理诊断 组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛 有关 体液过多：与各种原因引起的水钠潴 留有关
Ⅱ度水肿小腿至大腿
有受伤的危险：
母亲：与硫酸镁治疗发生中毒有关；子 痫抽搐有关
Ⅲ度水肿大腿至下腹 部
胎儿：与胎盘血流减少导致宫内缺氧有 关
知识缺乏：对相关疾病不了解
Ⅳ度水肿全身或伴腹 水
硫酸镁的注意事项： 血镁正常值0.7-1.0mmol/L;治疗有效浓度1.8-3.0mmol/L;超过3.5mmol/L可出现中毒症状。 用药前及用药中监测血压及以下指标：
1膝腱反射必须存在;2呼吸不少于16次/分;3尿量不少于600ml/24h或25ml/h，尿少提示排 泄功能受抑制镁离子积蓄而发生中毒。 硫酸镁中毒对抗剂：10%葡萄糖酸钙注射液---由于钙离子可与镁离子争夺N细胞上的同一 受体，阻断镁离子积蓄。 四、子痫护理 子痫即将发作的表现：①血压急剧升高②急性血管痉挛引起的少尿或无尿③蛋白尿加重④ 前额严重持续的头痛⑤脑水肿引起的嗜睡或意识模糊⑥视网膜水肿引起的视力紊乱⑦上腹 痛⑧恶心、呕吐。如发现上述症状，及时通知医生。
一般治疗 1妊娠期高血压可住院或在家治疗，轻度子痫前期需评估是否住院，重度子痫及子痫患者 住院治疗 2注意休息并左侧卧位，子痫前期不建议绝对卧床，保证充足蛋白质、热量，除全身水肿 者不限制食盐摄入 3保证充足睡眠，必要时可用地西泮 降压治疗 目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症
BP≥160/110mmHg必须降压；≥140/90mmHg可以使用降压药；妊娠前用降压药的应继续降压
子痫发作过程：眼球固定,瞳孔散大 牙关紧闭 口角及面部肌肉颤动 口吐白沫 全身抽动 抽动停止 昏迷 处理： 1协助医生控制抽搐 发生抽搐尽快控制，硫酸镁使首选药，要是可加镇静药物。 2专人护理，防止受伤 子痫发生后首先保持呼吸道通畅，立即给氧，开口器或压舌板打开 紧闭勒牙关，用舌钳固定舌以防咬伤及后坠。头低偏向一侧防误吸或舌头堵塞呼吸道，也 可避免低血压综合征，必要时吸出喉部分泌物或呕吐物，病人昏迷未醒时禁止给予饮食和 口服药。 3减少刺激，以免诱发抽搐 置病人于安静单人病房，避免声光刺激；一切治疗护理相对集 中、动作轻柔。 4严密监护 密切关注BP、P、R、T，意识、尿量，记出入量。及时进行必要检查，及早发现 脑出血、脑水肿、ARF的发生。 5为终止妊娠做准备 临床者应严密观察，做好抢救准备。经治疗病情得以控制未临产者应 在孕妇清醒2h后终止妊娠。
适时终止妊娠 妊娠期高血压、轻度子痫前期可期待至足月 重度子痫前期患者： 妊娠＜26周，病情不稳定 妊娠26—28周根据母胎情况及母儿诊治能力决定 妊娠28—34周，病情不稳定，治疗24—48h仍加重，促胎肺成熟后 ≥34周，胎儿成熟后 妊娠37周后的重度子痫前期 子痫：控制2小时后 产后处理 重度子痫前期产后继续使用硫酸镁24-48h防产后子痫；子痫前期3-6日使产褥期血压升高 的高峰，应每日监测血压及尿蛋白，BP≥160/110mmHg应于降压治疗。
镇静药物 1地西泮：对胎儿及新生儿影响小；口服2.5-5mg睡前或Tid；预防子痫发作：10mg肌注或 iv缓推＞2分钟。＞30mg/h可发生呼吸抑制，24h不超过100mg。 2冬眠药物:助解痉降压、控制子痫抽搐。哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg以1/3或 1/2量肌注，氯丙嗪可使血压骤降，致肾及子宫胎盘血供减少，胎儿缺氧，且对母体肝脏 有一定损害，仅用于硫酸镁治疗效果差者，现临床使用哌替啶100mg+异丙嗪25mg肌注 3苯巴比妥：可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。子痫发作0.1g肌注 利尿： 子痫前期不主张利尿，除非有全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰 呋塞米：全身性水肿 甘露醇：用于脑水肿，有心衰或潜在心衰禁用 促胎肺成熟 地塞米松磷酸钠注射液6mg肌注×4次一疗程 Q12h
目标血压： 孕妇无并发脏器功能损伤，BP130-155/80-105mmHg 孕妇并发脏器功能损伤，BP130-139/80-89mmHg 降压平稳，波动不可过大。为保证子宫胎盘血流灌注，BP不低于130/80mmHg
常用降压药 拉贝洛尔、硝苯地平、酚妥拉明、硝酸甘油 硫酸镁 子痫治疗的一线药，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 用药指征
五、产时及产后护理 1决定经阴道分娩，加强各产程护理 第一产程中密切观察BP、P、意识、尿量、胎心和宫 缩，有无自觉症状及BP升高时应及时报告医生；第二产程尽量缩短，避免用力可助产；第 三场预防产后出血禁用麦角新碱、欣母沛 2开放静脉通道、监测血压 产后稳定可送回病房，48小时内应Q4h监测BP,重症者产后1-2h 后继续硫酸镁治疗。 六、健康教育 1.指导孕妇及家属了解疾病的危害，定期产检，及早治疗。 2.注意休息和营养，保持心情舒畅。每日休息10h以上，左侧卧位增进血液循环，改善肾 脏供血。 3.饮食清淡，足够蛋白质、蔬菜、维生素、铁、钙。 4.指导产妇血压正常后1-2年再怀孕，定期检测血压。
临床表现 2.黄疸 10-15%可出现黄疸，不随孕周的增加而加重
妊娠期出现血 压升高，于产 后12周内恢复 正常；产后方 可确诊。少数 伴上腹不适或 PTL减少
妊娠前或妊娠 后 ≧160/110
可无蛋白尿 ≥0.3g/24h
≧140/90
≧140/90
蛋白 尿
≥0.3g/24h(+) ≥5.0g/24h或(＋＋＋)
症 状
1.血压持续升高 发展快，前驱症 妊娠期前无蛋白 妊娠期血压无 2.尿蛋白 状短，抽搐、面 尿，妊娠后出现； 明显加重或20 3.持续头痛或视觉障碍 部充血、口吐白 或妊娠前有蛋白 周后首次诊断 4.持续上腹部疼痛：肝包膜 沫、深昏迷；全 尿进一步加重、 高血压并持续 下血肿或肝破裂 身高张阵挛惊厥、 血压升高、PLT 到产后12周后 5.ALT/AST升高 肌肉收缩和紧张 6.少尿或血肌酐＞106umol/L 持续1-1.5min， 减少 7.低蛋白血症伴胸腹腔积液 期间患者无呼吸。 8.PLT持续下降、血LDH升高、 抽搐停止，呼吸 血管内溶血、贫血 恢复，昏迷倒恢 9.心衰、肺水肿 复,仍出现烦躁 10.FGR、羊水过少 等。 11.早发型34周前发病
病理生理变化---------全身小动脉痉挛，内皮损伤和局部缺血。
通透性增加
充血、出血
局部缺血、血栓
缺血、缺氧 肾小球肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿的多少与疾 病严重程度相关 血肌酐（44-80μmol/L）上升为正常妊娠的2倍
子痫前期出现肝功能异常，各种转氨酶升高。特征性损伤是门静脉周围出血， 重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成甚至肝破裂。
测量血压，同一手臂至少2次，BP≥140/90mmHg即为高血压 若较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时虽不做诊断，但须严密观察 眼底检查:眼底小动脉静脉比例2:3---1:2---1:4出现视网膜水肿、出血、脱落(是反映病情严重的指 标)
治疗目的 控制病情、延长孕周、确保母儿安全 治疗原则 休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切观察母胎情 况，适时终止妊娠。 妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压 子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母 胎情况，适时终止妊娠 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠
1控制子痫抽搐及再抽搐发生;2预防重度子痫前期发展成子痫;3子痫前期临产前用药防抽 搐 用药方案：IV+IM 控制子痫：〖负荷量〗硫酸镁2.5-5g+0.9%氯化钠注射液/复方氯化钠注射液/5%葡萄糖注 射液20ml静脉缓推或100ml静脉快速滴注15-20min;常规量1-2g/h维持。25-30g/24h，疗程 24-48h 预防子痫发作：〖负荷量〗硫酸镁4g+0.9%氯化钠注射液/复方氯化钠注射液/5%葡萄注射 液50ml静脉快速滴注15-20min;常规量1-2g/h维持。25g/24h,用药期间，每日评估病情决 定是否继续用药。 夜间可改为肌注：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部肌注
对母儿的影响 对母亲的影响：脂肪痢，脂溶性vitK吸收减少，使凝血功能异常，导致产后出血。 对胎婴儿的影响：使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎窘、早产、羊水胎盘粪 染；胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、FGR等。
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临床表现 1.皮肤瘙痒（无皮损） 首发症状：一般在实验室检查异常结果之前3周± 80%患者孕30周出现、有些更早 程度不一，有持续性，白昼轻，夜间加剧 一般从手、脚掌开始后逐渐延伸至肢体近端甚至面部 多于分娩后24-48h缓解，少数在一周或一周以上缓解
主要临床表现
蛋白尿 血压升高 水肿
官腔狭窄，外周阻力 增加
血浆胶体渗透压 降低
肾小球通透性增 加血浆蛋白漏出
激活RAA系 统
肾小球滤过率降低
肾小动脉痉挛，血流量减少，肾缺血缺氧
妊娠期高血压
轻度子痫前期
重度子痫前期
子痫
慢性高血压并 发子痫
妊娠合并慢性 高血压
20周前/20周后
孕周 BP
mmHg
20周后 ≧140/90 阴性
高危因素 年龄≥40岁；抗磷脂抗体阳性；初次产检BMI≥35㎏/㎡；子痫前期家族史； 病史：高血压、慢性肾炎、糖尿病或者子痫前期病史，本次妊娠未多胎、首 次妊娠、妊娠间隔10年及以上及孕早期BP≥130/80mmHg等。
病因 1子宫螺旋小动脉重铸不足 2炎症免疫过度激活 3血管内皮细胞受损 4遗传因素 5营养缺乏：低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏 6胰岛素抵抗
血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和心脏后负增加，心输出量减少导致 心肌缺血、间质水肿，严重致心衰。
致FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥，甚至母儿死亡。
血液浓缩，血细胞比容下降 贫血、红细胞受损、溶血。该疾病伴有一定量 的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态，重症患者可发生微血管病性溶血， 主要表现血小板减少，肝酶升高、溶血（HELLP）